您已离开0次
已达0次，系统自动交卷
乌苏一中学生身体情况调查问卷
您好！为保障学生在校期间的身体健康与安全，请各位家长如实填写以下内容。学校将根据学生身体情况合理安排教学与活动，所有信息将严格保密，仅用于在校安全管理。请确保每位学生仅填写一次，感谢您的配合！
*
学生姓名
*
学生性别
男
女
查看答案
*
学生出生年月
请选择
请选择
*
年级班级（如：高一3班）
*
学生血型
A型
B型
AB型
O型
不清楚
查看答案
*
民族
*
就读类型
住校
走读
查看答案
*
班主任姓名
*
家长联系电话
*
既往健康情况
无重大疾病史，身体健康
有以下疾病或病史
查看答案
*
请勾选符合的疾病或病史（可多选）
心脏病
高血压
哮喘
肺炎/肺结核
癫痫
偏头痛
贫血
低血糖
糖尿病
甲亢/甲减
心理类疾病
肾、肝炎
骨折/关节损伤
心血管疾病
精神类疾病
其他
查看答案
*
如选择了疾病或病史，请详细说明具体情况（如患病时间、目前状态等，若无相关情况可填“无”）
*
过敏史
无过敏史
有以下过敏情况
查看答案
*
请勾选过敏类型（可多选）
食物过敏
药物过敏
花粉/粉尘过敏
蚊虫叮咬过敏
其他过敏
查看答案
*
如为食物过敏，请填写具体过敏原，若无请填“无”
*
如为药物过敏，请填写具体药物名称，若无请填“无”
*
如为其他类型过敏，请说明具体过敏物质，若无请填“无”
*
过敏严重程度
轻度
中度
重度
无过敏情况
查看答案
*
是否长期服药
是
否
查看答案
*
如长期服药，请填写药物名称，若无请填“无”
*
如长期服药，请填写用药剂量，若无请填“无”
*
如长期服药，请填写用药时间，若无请填“无”
*
药物存放位置（如无长期服药情况可任意选择）
*
能否参加正常体育课
*
如选择部分不能参加体育课，请说明具体限制情况，若无请填“无”
*
能否参加剧烈运动（跑步/打球/体测等）
*
是否需要免体测
*
第一紧急联系人姓名
*
第一紧急联系人与学生关系
*
第一紧急联系人联系电话
*
第二紧急联系人姓名
*
第二紧急联系人与学生关系
*
第二紧急联系人联系电话
*
家庭住址
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
*
家长（监护人）姓名
*
家长（监护人）身份证号
*
填写日期
*
家长（监护人）签字确认
*
请勾选确认以下知情承诺（需全部勾选）
投票
投票