云南省县域医共体癌痛负担与照护级联多中心研究问卷
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1.
填写人姓名
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2.
性别
男
女
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3.
住院号
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4.
请问您是否愿意接受本次随访调查？
是
否（结束问卷）
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5.
患者最近3个月/去世前3个月是否感到过身体疼痛？（含轻、中、重度）
是
否（结束问卷）
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6.
病历系统查到的治疗药物
填空1
填空2
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7.
病例系统查到的治疗药物分类
普通止疼药
弱阿片
强阿片
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8.
病例系统是否办麻醉卡
是
否
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9.
患者当前所处的肿瘤治疗阶段是？
1 初诊未治疗（已确诊，尚未开始任何抗肿瘤治疗）
2 治疗中（正在接受首次或持续的手术、放疗、化疗、靶向、免疫等抗肿瘤治疗，且无明确复发/转移）
3 根治治疗后随访（已完成根治性治疗，目前定期复查且无明确复发/转移）
4 复发/转移治疗（已明确复发或转移，正在或计划接受抗肿瘤治疗）
5 仅支持/姑息治疗（当前不再接受抗肿瘤治疗，仅进行症状控制、舒缓或临终照护）
无法判断
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10.
患者目前情况
存活
死亡
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11.
最近疼痛最严重的时候，大概是哪种情况？
0分：完全不痛
1～3分（轻度）：有点疼，可以忍受，不怎么影响睡觉
4～6分（中度）：疼痛明显，影响睡眠或生活
7～10分（重度）：剧烈疼痛，严重影响休息或生活
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12.
疼痛主要位于哪些部位？
头部或颈部
胸部或背部
腹部或盆腔
腰部或骶部
骨骼或四肢
全身多处疼痛
其他：______
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13.
出现疼痛后，患者是否曾因为疼痛到医疗机构就诊，或向医生、护士寻求过专业帮助？
是
否
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14.
有疼痛但没有因疼痛就诊或寻求专业帮助，主要原因是什么？
疼痛较轻，觉得可以忍受，不需要就诊
认为癌症疼痛是正常现象，没有必要专门治疗
不知道癌痛可以治疗或不知道应该去哪里就诊
担心止痛药成瘾
担心止痛药副作用
交通不便或就医距离较远
担心费用或经济负担
身体状况较差，不方便就诊
已自行处理，认为无需再求助
无人陪同/照护支持不足
其他：____
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15.
患者因疼痛就诊或咨询后，是否实际接受过止痛药或其他镇痛治疗？
是
否
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16.
已经因疼痛就诊，但没有接受镇痛治疗，主要原因是什么？
医生认为疼痛较轻，暂不需要镇痛治疗
医生未建议或未开具镇痛治疗
医疗机构没有合适的止痛药或药物供应不足
取药、续方或往返医院不方便
医生已经开药或建议治疗，但患者没有使用
患者本人或家属担心成瘾
患者本人或家属担心药物副作用
患者本人或家属认为疼痛能忍，不愿使用
费用或经济负担
其他：______
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17.
患者接受过哪些止痛治疗？
普通止痛药（如布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布、对乙酰氨基酚、萘普生、依托考昔等）
弱阿片类（如曲马多、可待因等）
强阿片类（如吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮等）
注射止痛药、镇痛泵或介入治疗（如神经毁损、鞘内泵等）
放疗（如骨转移放疗）
其他：______
记不清具体治疗
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18.
主要去哪里进行癌痛就医诊治及开药？
市级或以上大医院
县级医院
乡镇卫生院/社区卫生服务中心
村卫生室/私人诊所
药店买药(只能买到非处方止痛药)
互联网医院/线上开药邮寄到家
没去过医疗机构开药
其他：______
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19.
您是否办理了麻醉卡或癌痛建档？
是
否
不清楚
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20.
治疗后，止痛效果怎么样？
4度 完全缓解：原疼痛消失
3度 明显缓解：疼痛明显减轻，基本不影响睡眠和生活 疼痛减轻约 3/4（≥75%）
2度 中度缓解：有所减轻，但仍影响睡眠或生活
1度 轻度缓解：稍微减轻，但疼痛仍较明显
0度 未缓解：疼痛无减轻甚至加重
不清楚
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21.
如果镇痛后疼痛仍未得到明显缓解，主要存在什么情况？
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