正念认知疗法(MBCT)课前信息采集和

知情同意书

欢迎您参加德蕾心灵家园举办的正念认知疗法(MBCT)课程!请您提供相关背景信息,以帮助课程老师评估MBCT课程目前对您是否有所帮助,并在课程期间更好地为您提供支持!除个别题目外均需填写,留白部分不会影响您进入课程的学习,同时请您知晓,您的资料我们会完全保密。
*1. 您的中文姓名 例:李明(请填写正确,将用于证书)
*2. 性别
*3. 您的年龄是?
*4. 手机号码
*5. 微信
*6. 紧急联系人的姓名
*7. 紧急联系人的手机号码
*8. 您的宗教信仰或特殊禁忌(若没有请填写“无")
*9. 您是否有以下身体疾病
高血压
心血管疾病
糖尿病
颈椎/腰椎/关节/韧带损伤
行动不便或感知受损
肠胃疾病
癌症
无
其他(请说明)
10. 如果第9题里有某些身心状况,请简述就医、治疗、服药等情况,以及你目前的状态。
*11. 您近3个月是否经历过生活中重大变化(如丧亲、患病、考试、失业、情感等)?
*12. 您目前是否有以下心理或精神健康相关情况?(可多选)
正在进行心理咨询
惊恐发作
有冲动去打碎或者破坏某物
有冲动去打击或者伤害他人
有心理科或者精神科住院治疗
自杀自伤的想法和冲动
无
*13. 请简述您正念练习的经验,包括接触了多长时间、所学过的课程(时间、课程内容、授课老师)。尝试过的练习以及这些练习是否有规律的进行。当然,您参加此次课程无需具有任何冥想、正念或其他修习的经验。
*14. 对您来说,最大的担心是什么?
*15. 您对课程的期待是什么?
*16. 关于您自己,还有什么想让老师知道的?
*17. 您是否需要课前与授课老师进行一对一简短面谈?
*18. 我清楚地了解并同意以下事项:(请选择全部六项)
本期课程包括10节(课前说明会+一日正念+8节课)
课程中的讨论和分享涉及个人隐私,我不能分享给课程之外的人
我在课程中的收获与我的投入程度密切相关,出勤和练习越多,收获可能会越多
正念认知疗法八周课程并不是心理治疗
为了本课程安全和接受督导,有可能进行录音和录像,但不会对外公开
课程期间会打开摄像头帮助创建更好的团体空间