减负新“支”点・轻舟三人行报名信息收集
欢迎参加“减负新‘支’点・轻舟三人行”活动。请按要求填写三人成团报名信息，以便工作人员后续联系核验与面诊安排。
报名说明：请填写3位成团成员的基础信息与健康信息。每位成员均需提供姓名、性别、真实年龄、身份证照片、手机号、身高体重、代谢疾病情况及常住地，信息将用于身份核验、活动联系与后续面诊安排。
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1.
成员1姓名
*
2.
成员1性别
男
女
查看答案
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3.
成员1真实年龄
*
4.
成员1手机号
*
5.
成员1身份证照片
*
6.
成员1身高体重
身高（cm）
体重（kg）
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7.
成员1是否有以下代谢疾病或相关病史？（可多选）
无
糖尿病/糖代谢异常
高血压
高血脂
脂肪肝
多囊卵巢综合征
甲状腺相关疾病
其他代谢相关疾病
查看答案
*
8.
成员1常住地
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
未找到结果
请选择你的地址
请选择省份
未找到结果
省份 城市 区/县
*
9.
成员2姓名
*
10.
成员2性别
男
女
查看答案
*
11.
成员2真实年龄
*
12.
成员2手机号
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13.
成员2身份证照片
*
14.
成员2身高体重
身高（cm）
体重（kg）
*
15.
成员2是否有以下代谢疾病或相关病史？（可多选）
无
糖尿病/糖代谢异常
高血压
高血脂
脂肪肝
多囊卵巢综合征
甲状腺相关疾病
其他代谢相关疾病
查看答案
*
16.
成员2常住地
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
未找到结果
请选择你的地址
请选择省份
未找到结果
省份 城市 区/县
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17.
成员3姓名
*
18.
成员3性别
男
女
查看答案
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19.
成员3真实年龄
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20.
成员3手机号
*
21.
成员3身份证照片
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22.
成员3身高体重
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23.
成员3是否有以下代谢疾病或相关病史？（可多选）
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24.
成员3常住地
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
*
25.
是否确认三位成员均为20周岁及以下，并已知晓需在同一家医疗单位、同一位医生处同一天完成面诊评估与后续安排？
26.
如有补充说明（如方便联系时间、已知健康情况备注等），可在此填写
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