儿童安全用药宣传讲座及慢病用药咨询活动报名表

您好,感谢您报名参与本次儿童安全用药宣传讲座及合理用药咨询活动,请填写以下信息完成报名,我们将提前为您预留活动席位。
*1. 您的姓名
*2. 联系电话
*3. 您参与本次活动的主要原因是?
*4. 是否会携带儿童一同参与活动?