中小学生溺水重点人群风险预警信息收集问卷
您好！本次问卷用于收集学生溺水风险相关信息，以便精准开展防溺水安全预警和防护工作，所有信息将严格保密，请您根据实际情况填写，感谢您的配合！
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1.
年级/班级
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2.
学生姓名
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3.
家庭详细地址
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
未找到结果
请选择你的地址
请选择省份
未找到结果
省份 城市 区/县
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4.
监护人姓名及与学生的关系，如 张三，父子
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5.
监护人联系电话
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6.
主监护类型（仅选一项）
单亲
父母离异
离异重组
留守儿童
孤儿/事实无人抚养
监护缺失
委托监护
其他
双亲家庭
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7.
风险标签（可多选）
心理预警
隔代监管
父母长期外出
周末独处
活泼好动难监管
曾有涉水危险行为
临近水域
上下学途经水域
无以上情况
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8.
家庭附近是否存在危险水域
是
否
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9.
若存在危险水域，对应的水域类型为
河涌
鱼塘
水库
水闸
码头
海岸
工地水坑
其他
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10.
危险水域的具体位置、名称等明细信息
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11.
危险水域与家庭的距离分档
0—500米
500—1000米
1000米以上
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12.
该危险水域是否为学生上下学必经道路周边
是
否
查看答案
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13.
学生是否常去该水域附近玩耍
是
否
不清楚
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14.
学生是否掌握游泳技巧
是
否
会基础技能但不熟练
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15.
该危险水域目前已配备的安全设施有哪些
警示牌
防护栏
救生设备
巡逻值守人员
暂无相关设施
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