合肥市桂花园学校教育集团桂园校区学生欺凌全覆盖排查家长问卷
尊敬的家长：您好！为全面守护孩子的身心健康，构建和谐安全的校园环境，桂园校区开展学生欺凌全覆盖排查工作。本问卷所有信息严格保密，仅用于校园学生欺凌防控与干预，绝不泄露给无关人员。请您根据孩子的真实情况如实填写，感谢您的配合！
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1.
学生所在班级（请填写具体年级和班级，格式：几年几班）
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2.
学生姓名
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3.
家长姓名
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4.
联系电话
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5.
您是否发现孩子近期有以下异常表现？（可多选）
不愿上学、找借口请假
情绪低落、爱哭、脾气暴躁
身上有不明原因的伤痕
不愿和同学交往、独处
书包/文具经常被损坏、丢失
没有以上异常
其他，请说明孩子的具体异常表现
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6.
您的孩子是否向您提及过，在校园内/上下学途中被其他同学欺负、辱骂、孤立或抢夺物品？
从未提及
偶尔提及
经常提及
孩子说过，但我没在意
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7.
您是否掌握孩子涉及学生欺凌的具体情况？
孩子是被欺凌的一方
孩子是欺凌他人的一方
孩子同时有被欺凌和欺凌他人的情况
完全没有相关情况
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8.
如存在学生欺凌现象，请您详细描述您发现/孩子提及的欺凌情况（包括事件经过、涉事人员、发生时间地点等），我们会第一时间核实处理：（如无以上情况，可填写：无）
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9.
其他需要向学校说明的情况（如无，可填写：暂无）
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