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患者健康信息采集问卷
请您根据自身实际情况如实填写以下内容，填写规则：1代表“有”该症状/情况，0代表“没有”，—代表“说不清”，基础信息请直接填写对应内容。感谢您的配合！
*
1.
请填写您的年龄
*
2.
请填写您的体重（单位：kg）
*
3.
请填写您的身高（单位：cm）
*
4.
请描述您目前的不适，若您是孕妇或处于哺乳期请特别标明
*
5.
请写出您最想解决的症状
*
6.
请描述您的患病情况和过程，曾服用和正在服用的药物，曾经做过的检查和诊断情况，以及您最主要的调理诉求；如有身体疼痛（瘙痒），请确切描述疼痛（瘙痒）位置、频率、时长、程度；如有遗传性或其它基础性疾病，请做出说明。
*
7.
请说明您寻求调理咨询的最终目标
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8.
您是否存在声低息短、少气懒言的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
查看答案
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9.
您是否存在身重（感觉无力、身体沉重）的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
查看答案
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10.
您是否存在无热恶寒（比一般人怕冷）的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
查看答案
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11.
您是否存在饮食无味的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
查看答案
*
12.
您是否存在满口津液、不思水饮的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
查看答案
*
13.
您是否存在喜饮热水热汤的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
查看答案
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14.
您是否存在二便自利（大小便正常通畅）的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
查看答案
*
15.
您是否存在自汗盗汗的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
查看答案
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16.
您是否存在肢冷（厥逆，即四肢或手足寒凉）的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
查看答案
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17.
您是否存在小腹时不时痛或环脐而痛的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
查看答案
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18.
您是否存在但欲寐（无精神，总想睡觉）的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
查看答案
*
19.
您是否存在身寒而倦（四肢凉，身体蜷缩）的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
查看答案
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20.
您是否存在面颊潮红的情况？
有（1）
没有（0）
说不清（—）
查看答案
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21.
您是否存在亢奋（精神不倦）的情况？
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22.
您是否存在虚烦难以入眠的情况？
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23.
您是否存在声高响亮的情况？
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24.
您是否存在口臭气粗的情况？
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25.
您是否存在二便不利的情况？
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26.
您是否存在口渴饮冷的情况？
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27.
您是否存在潮热（每天固定时间发热）的情况？
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28.
您是否存在手足心热的情况？
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29.
您是否存在干咳无痰的情况？
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30.
您是否存在饮水不休的情况？
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31.
您是否存在身轻恶热的情况？
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32.
您是否存在烦躁谵语的情况？
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33.
您是否存在原因不明发热的情况？
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34.
您是否存在心胸燥热的情况？
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35.
您是否存在小便赤短的情况？
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36.
您是否存在很少渴不思饮的情况？
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37.
您是否存在总感觉渴的情况？
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38.
您是否存在渴不能饮（口渴却喝不下水）的情况？
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39.
您是否存在发热而渴的情况？
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40.
您是否存在非常渴欲饮水数升的情况？
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41.
您是否存在多饮多食多尿的情况？
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42.
您是否存在喜欢喝水的情况？
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43.
您是否存在水入口即吐的情况？
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44.
您是否存在喝水常感“噎”的情况？
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45.
您是否存在日饮水1.5L以上的情况？
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46.
您是否存在日饮水1L左右的情况？
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47.
您是否存在日饮水0.5L以下的情况？
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48.
您是否存在面部水肿的情况？
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49.
您是否存在下肢水肿的情况？
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50.
您是否存在上肢水肿的情况？
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51.
您是否存在无水肿的情况？
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52.
您是否存在食欲好（吃嘛嘛香）的情况？
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53.
您是否存在默默不欲食（没食欲也能吃不少）的情况？
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54.
您是否存在饥不欲食（有心慌无力等低血糖症状，但无食欲）的情况？
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55.
您是否存在消食善饥（吃了很多总感觉不饱）的情况？
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56.
您是否存在多饮多食多便的情况？
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57.
您是否存在素食为主的饮食习惯？
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58.
您是否存在长期节食或辟谷的情况？
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59.
您是否存在鱼肉为主的饮食习惯？
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60.
您是否存在每天吃大量蔬菜的饮食习惯？
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61.
您是否存在每天吃大量水果的饮食习惯？
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62.
您是否存在食物入口即吐的情况？
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