个性化护肤方案定制需求问卷

第一部分：基础信息与健康背景

*1. 您的年龄段：

*2. 您的身体有以下哪些疾病：

甲状腺功能异常

多囊卵巢综合征

严重的肝胆疾病

其他慢性疾病：

3. 皮肤疾病史与过敏史：

* a)您是否曾有被诊断的皮肤疾病？（例如：湿疹、特应性皮炎、玫瑰痤疮、银屑病、白癜风等）

是，请说明：

否

* b) 您是否有明确的过敏史？（可多选）

是，我对某些护肤品成分过敏（如：香精、防腐剂、某种酸类等）

是，我对食物过敏（如：海鲜、芒果、坚果等）

是，我对环境物质过敏（如：花粉、螨虫等）

否，无已知过敏史

* c) 如果曾有过敏，请简要描述您的过敏症状（如：红肿、瘙痒、起疹、呼吸困难等）

4. 面部美容与抗衰治疗史：

* a) 您过去曾接受过哪些面部美容或抗衰治疗？（可多选）

激光（如：光子嫩肤、点阵激光、皮秒等）

射频（如：热玛吉、热拉提等）

高密度聚焦超声（如：超声炮）

肉毒毒素（除皱、提升）

透明质酸填充剂

其他填充剂（如：聚左旋乳酸、聚己内酯等）

化学焕肤（刷酸）

微针

水光针/中胚层疗法

* b) 您最近一次接受上述治疗是多久以前？

第二部分：肌肤多维度精密诊断

A. 临床表征观察（客观症状）

A1. 关于纹理与紧致度，您观察到：

1.皱纹/细纹：

* a) 它们主要出现在？（可多选）

* b) 这些纹路在您面部无表情时是否清晰可见？

是，静态时也很明显（静态纹）

否，只有在做表情时才出现（动态纹）

两者皆有

2. 松弛与轮廓：

* a) 您是否感觉面部轮廓，尤其是下颌线，不如以往清晰？

是，感觉有些模糊

否，依然紧致

* b) 请评估您面颊部位的肌肤弹性：用手指轻轻捏起面颊肌肤再松开，它的回弹速度是？

迅速回弹

回弹速度一般

回弹缓慢，感觉有些松垂

A2. 关于色素与光泽度，您观察到：

1. 肤色不均与色斑：

* a) 您的色斑主要类型是？（可多选）

* b) 整体肤色的明亮度与均匀度如何？

A3. 关于血管与敏感度，您观察到：

1. 泛红与红血丝：

* a) 您面部泛红的区域主要在？（可多选）

* b) 是否有肉眼可见的、丝状或网状的扩张毛细血管（红血丝）？

A4. 关于毛孔与皮脂，您观察到：

1. 毛孔问题：

* 您的毛孔粗大主要分布在？其形态更接近？

B. 主观感受与耐受度（您的肌肤体验）

1.请描述您肌肤的“不适感”频率：

（从未 | 很少 | 每月 | 每周 | 每天）

* 干燥、紧绷感：

* 灼热、发烫感：

* 刺痛、瘙痒感：

* 粗糙、脱屑感：

* 2.哪些因素最容易引发或加剧您的肌肤不适？（可多选）

C. 动态功能评估（肌肤的“行为模式”）

1.您的肌肤在以下情况后的反应是？

* a) 长时间日晒后：

* b) 轻微摩擦或按压后（如摘下眼镜）：

* c) 熬夜或压力大之后：

D. 历史与反应（肌肤的“记忆”）

1.您的痘痘/粉刺情况（如适用）：

* a) 主要类型是：

* b) 主要生长区域是？

2.请回忆并列出：

* a) 过去3年内，让您肌肤状态得到最显著改善的1-2个护肤成分或项目（如：“使用含有视黄醇的精华后，细纹明显减少”；或“做了射频项目后，皮肤紧致了”）

* b) 过去3年内，曾明确引起您皮肤过敏、刺痛或不适的1-2个护肤成分或产品类型（如：“烟酰胺成分让我泛红长痘”；“含有酒精的爽肤水让我感觉刺痛”）

第三部分：现有护肤习惯与产品使用

1. 请详细描述您目前的每日护肤流程：

* 清晨：

* 夜间：

第四部分：产品偏好与定制期望（定义您的“理想产品”）

* 1.您对护肤品的质地有何偏好？

* 2.您对护肤品的香气有何偏好？

* 3.您是否有特别希望规避的成分？（如：酒精、色素、特定防腐剂、羊毛脂等）

* 4.您是否有特别青睐或相信的活性成分？（如：视黄醇、玻色因、维生素C、艾地苯、胜肽等）

* 5. 对于这次为您定制的方案，您最核心的期望是什么？请用1-2句话描述。