社区嵌入式养老服务居民调查问卷
尊敬的居民朋友：您好！我们是西北师范大学的课题研究团队，正在对枣林西社区嵌入式养老服务开展学术调研本问卷旨在了解您的真实需求与感受，为优化社区养老服务提供参考问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，绝不泄露您的个人隐私，填写约需10分钟，感谢您的支持与配合！
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1.
您的年龄是
18-40岁
41-60岁
61-70岁
71-80岁
80岁以上
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2.
户籍情况
本社区户籍
常住非本社区户籍
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3.
居住情况
与子女居住
与配偶居住
独居/空巢
与亲属同住
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（特殊题）您的身体状况
健康完全自理
轻度失能
重度失能
重度失能
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（特殊题）您的主要照护者是
配偶
子女
保姆/护工
社区服务
无人照护
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4.
您是否知道社区养老服务（助餐、照料、体检、上门等）
非常清楚
知道一点
不清楚
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5.
服务信息来源（可多选）
最少选择 1 项
社区通知
网格员上门
微信群/社区公告
邻居
活动现场
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6.
是否使用过服务
经常
偶尔
从未
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未使用的原因
不需要
不知道
不方便
价格
不信任质量
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7.
最需要的服务（可多选）
最少选择 1 项
助餐/送餐
上门助浴/助洁
体检
康复护理
日间照料
文化娱乐
陪伴疏导
紧急救助
防诈骗
手机教学
适老化改造指导
其他
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（特殊题）最希望的上门服务
助餐
助洁
护理
理发
代购代办
其他
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8.
服务地点是否方便
非常方便
方便
一般
不方便
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9.
服务时间是否合理
非常合理
合理
一般
不合理
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10.
服务整体满意度
非常满意
满意
一般
不满意
很不满意
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（特殊题）服务人员态度与专业度
非常好
较好
一般
不好
很差
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11.
服务主要问题（可多选）
最少选择 1 项
种类少
不便捷
不专业
宣传少
价格高
管理差
其他
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12.
今后您是否愿意使用或继续使用社区服务
非常愿意
比较愿意
看情况
不太愿意
完全不愿意
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13.
您每月可接受的养老服务费用区间是
500元以下
500-1000元
1000-2000元
2000元以上
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14.
在费用承担方面，您更倾向于哪种方式
完全由政府补贴
政府补贴为主，个人少量承担
个人与政府各承担一半
个人自费购买为主
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15.
您的家人对您使用社区养老服务的态度是
非常支持
比较支持
无所谓
不太支持
反对
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16.
您希望未来社区养老服务优先增加哪些（可多选）
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17.
是否愿意付费
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（特殊题）对社区养老服务的建议
18.
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