冠心病患者一般资料调查表
您好！本问卷用于了解冠心病患者的基本情况，所有信息仅用于医学研究/临床统计，我们将严格为您保密，请根据您的实际情况填写即可。除特别说明外，请选择符合的选项或填写相应答案。
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您的年龄是多少？请填写具体数字：____岁
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您的性别是？
男
女
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您的婚姻状况是？
已婚
未婚
离异
丧偶
其他
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您的文化程度是？
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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您目前的居住方式是？
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
与其他亲属同住
其他
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您的家庭人均月收入属于以下哪个范围？
＜3000元
3000～5000元
5001～8000元
＞8000元
不清楚/不便回答
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您的医疗费用主要支付方式是？
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
其他
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您的主要照顾者是？
配偶
子女
其他亲属
护工
无固定照顾者
其他
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您确诊冠心病至今的病程是多少年？请填写具体数字：____年
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本次是否是您首次因冠心病住院？
是
否
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您既往因冠心病住院的总次数是？请填写具体数字，若为首次住院可填写“0”：____次
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您是否接受过PCI（经皮冠状动脉介入）治疗？
是
否
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您是否合并高血压？
是
否
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您是否合并糖尿病？
是
否
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除高血压、糖尿病外，您合并其他慢性病的数量是？
0种
1种
≥2种
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您是否接受过冠心病相关的健康教育？
是
否
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