健康基础信息档案调查问卷
您好！本次调查旨在收集您的健康相关信息，以便为您提供更精准的健康指导，所有信息将严格保密，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！
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姓名
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性别
男
女
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年龄
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身高（单位：cm）
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体重（单位：kg）
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体质指数（BMI）
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文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
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家庭地址
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省份 城市 区/县
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是否有高血压病史
是
否
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高血压确诊时间（如无病史可不填）
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高血压治疗情况（用药、手术等，如无病史可不填）
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高血压目前控制情况（如无病史可不填）
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是否有高血糖病史
是
否
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高血糖确诊时间（如无病史可不填）
请选择
请选择
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高血糖治疗情况（用药、手术等，如无病史可不填）
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高血糖目前控制情况（如无病史可不填）
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是否有高血脂病史
是
否
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高血脂确诊时间（如无病史可不填）
请选择
请选择
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高血脂治疗情况（用药、手术等，如无病史可不填）
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高血脂目前控制情况（如无病史可不填）
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是否有高尿酸病史
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高尿酸确诊时间（如无病史可不填）
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高尿酸治疗情况（用药、手术等，如无病史可不填）
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高尿酸目前控制情况（如无病史可不填）
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是否有消化系统疾病（胃溃疡、慢性肠炎等）病史
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消化系统疾病确诊时间（如无病史可不填）
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消化系统疾病治疗情况（用药、手术等，如无病史可不填）
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消化系统疾病目前控制情况（如无病史可不填）
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其他疾病相关情况（如有请说明疾病名称、确诊时间、治疗情况、控制情况，无则填无）
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目前正在服用的药物和保健品（如无则填无）
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用药过敏史（如无则填无）
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最近1个月的精神状态
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最近1个月的皮肤状态
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最近1个月的体感状态（可多选）
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最近1个月的口腔咽喉状态
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最近1个月的肠胃消化状态
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最近1个月的身体代谢与水肿情况
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您的性格类型
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其他身体状态相关说明（如有请补充，无则填无）
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您的三餐规律情况
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您的全谷物/粗粮摄入情况
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您的蔬菜摄入情况
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您的红肉（猪牛羊等）摄入情况
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您的水产品（鱼、虾等）摄入情况
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您的油炸食品摄入情况
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您的水果摄入情况
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您的饮水习惯
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您的烹饪口味偏好
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您的零食甜食食用习惯
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您的外卖/外出就餐频率
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您的乳制品摄入情况
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其他饮食相关情况说明（如有请补充，无则填无）
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您的中等强度身体活动（快走、慢跑、骑行、球类等）情况
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您的每日久坐时长（含办公、上课、刷手机、看电视）
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您的日常睡眠时长
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您的吸烟情况
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您的酒精摄入情况
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其他生活习惯相关说明（如有请补充，无则填无）
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您认为影响自身健康的因素有哪些（可多选）
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您对自身健康状态的评估是
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您对自我整体健康饮食状态的判断是
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本次健康相关学习您最想改善的3个问题
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您未来的健康饮食落地小目标
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