716学生家访意向及线上家访问卷
您好！为更好地了解学生成长环境、家校协同育人需求，学校在本学期初开展本次线上家访活动！
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学生姓名
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家长姓名（请注明与学生的关系）
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联系方式
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您具体的家庭住址
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
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请选择你的地址
请选择省份
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省份 城市 区/县
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父母双方的具体职业
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您的工作忙吗？
非常忙，几乎没有时间兼顾家庭
比较忙，仅能抽出少量时间照顾孩子
工作强度适中，有较充足的时间陪伴孩子
工作轻松，有大量时间照顾家庭
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孩子在家做家务吗？
经常主动做力所能及的家务
在家长要求下会做家务
偶尔做一点家务
几乎从不做家务
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您家里有图书吗？
有，藏书量丰富（100册以上）
有一定数量的图书（30-100册）
有少量图书（30册以下）
几乎没有适合初中生阅读的图书
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孩子上下学的交通方式是什么？
家长私家车接送
家长骑电动车/自行车接送
乘坐公共交通
步行
乘坐校车
孩子自行上下学
其他
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孩子上学路上所需时间大概多久？
10分钟以内
10-20分钟
20-30分钟
30分钟以上
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孩子每天几点睡？几点起？
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孩子每天的早餐来源？
家中自制
校外购买早餐
学校食堂就餐
经常不吃早餐
其他
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您的孩子有手机吗？
有专属的个人手机
可以使用家长的手机
没有可使用的手机
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针对手机平板等娱乐设备的使用，是否有和孩子商议出“书面协约”？
孩子完全不玩
商议出了书面协约，遵守的很好
商议出了书面协约，有时候会超时，管理的不是很严
没有商议出书面协约，但是孩子很自律
没有商议出书面协约，孩子使用手机等设备比较难管理
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孩子有几个兄弟姐妹？她/他是？
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您家里哪一位管教孩子多一些？
父亲
母亲
祖父母/外祖父母
父母双方共同管教
其他亲属
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您平时和孩子交流的情况如何？
交流非常顺畅，每天都会聊天分享
交流比较顺畅，经常沟通
交流一般，只有必要时才沟通
交流较少，很难和孩子深入沟通
交流存在障碍，经常发生冲突
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孩子经常和你讨论学校的情况吗？
经常主动分享学校的人和事
问起的时候会说
很少主动提及
几乎不和家长说学校的事
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请您对您家的亲子关系做出评价（1分代表非常差，5分代表非常好）
1
2
3
4
5
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您会骂孩子吗？
从来不会
偶尔在孩子犯错严重时会
经常因为孩子的问题责骂
几乎每天都会责骂孩子
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您会打孩子吗？
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您认为孩子的优点有？
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您认为孩子有哪些不足？
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您是否担任过家委会成员？
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如果您选择担任本班家委会的成员，您会选择？
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您已完成了线上家访！如您还需要进一步与老师沟通的可以选择：
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