患者及照顾者一般资料调查表
您好，本次调查仅用于临床研究相关资料收集，我们将对您提供的所有信息严格保密，请您根据实际情况填写即可，感谢您的配合与支持！
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患者年龄
18岁及以下
19-39岁
40-59岁
60-74岁
75岁及以上
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患者性别
男
女
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患者婚姻状况
未婚
已婚/同居
离异/分居
丧偶
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患者文化程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专/本科
硕士及以上
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患者职业
农民
工人
事业单位/公务员
企业职员
个体经营者
离退休人员
无业/待业
其他
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患者家庭人均月收入
3000元及以下
3001-5000元
5001-10000元
10001-20000元
20000元以上
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患者医疗付费方式
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业保险
自费
其他
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患者肿瘤部位
结肠
直肠
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患者肿瘤TNM分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
不清楚
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患者确诊时长（请填写具体月数）
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患者当前治疗方式（可多选）
手术治疗
化疗
放疗
靶向治疗
免疫治疗
对症支持治疗
其他
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患者是否行肠造口术
是
否
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患者有无远处转移
有
无
不清楚
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照顾者年龄
18岁及以下
19-39岁
40-59岁
60岁及以上
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照顾者性别
男
女
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照顾者与患者的关系
配偶
子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属
非亲属护工
其他
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照顾者文化程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专/本科
硕士及以上
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照顾者职业
农民
工人
事业单位/公务员
企业职员
个体经营者
离退休人员
无业/待业
其他
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照顾者照顾时长（请填写具体月数）
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照顾者每日照护时间
2小时及以下
3-6小时
7-12小时
13小时及以上（全天照护）
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照顾者是否与患者共同居住
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照顾者有无慢性病
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有无其他照顾者协助照护
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