新生基本信息问卷调查

亲爱的同学:

欢迎你加入26中医养生保健2班的大家庭!我是你的辅导员孙燕老师,电话:13406314362(同微信),办公室:3A337。为了尽快认识你,在你需要时提供帮助,也为了做好班级支持与安全保护,请你填写本问卷,约5分钟。

信息仅用于学生教育管理、资助帮扶、心理健康和危机干预,我们会严格保密。涉及健康、心理、家庭等敏感内容,你可以选择“不愿透露”或写“想当面谈”。

*1. 姓名
*2. 性别
*3. 民族
*4. 出生年月
*5. 请填写本项内容
*6. 政治面貌★:
*7. 本人手机、微信号/QQ:
*8. 家庭常住址:____省____市____县/区_____________(详细门牌) 
*9. 紧急联系人1:姓名____ 关系____ 电话____ 。

紧急联系人2:姓名____ 关系____ 电话____ 。

*10. 是否第一次离家住校
*11. 是否独生子女
*12.  主要成长家庭
*13. 父母职业/文化程度(简填)
*14. 家庭经济状况自评
*15. 是否属于以下情况
建档立卡
 低保
 特困
 孤儿
 事实无人抚养
 残疾
 生源地贷款 
绿色通道
 不愿透露  
*16. 近期家庭重大变故
无
亲人重病或去世
父母离异/分居 
经济骤降
自然灾害  
其他  
*17.  与父母关系
*18. 成长中是否经历
留守
 寄养
 校园欺凌
 家庭暴力 
性侵害
 重大疾病
 其他 
无 
不愿透露  
*19. 家庭对你的期望或压力
填空1
填空2
*20. 既往重大疾病
无
 心脏病
 哮喘
 癫痫
 糖尿病
 血液病
 肾病 
传染病 
恶性肿瘤
 其他  
*21. 过敏史
*22. 过敏史
无
药物
食物
其他
*23. 是否残疾或需无障碍支持
*24.  近期手术/住院/长期服药
无
 有(名称、频率、医院、复诊时间) 
*25. 是否被诊断过精神/心理疾病
无
 抑郁
 焦虑
 双相
 强迫
 进食障碍
 精神分裂
 其他
选项1
*26. 是否正在服用精神科药物
无 
有(名称、剂量、开药医院、复诊时间)
*27. 是否接受过心理咨询/治疗
*28. 近两周情绪与睡眠
*29. 是否有过伤害自己/结束生命的想法或行为
*30.  是否曾遭遇暴力、欺凌、性骚扰、性侵、家庭暴力,目前是否安全
*31. 烟酒/网络/游戏/赌博/药物使用
*32. 是否有网贷、校园贷、被诈骗、经济勒索
*33. 请选择一个选项
*34.  军训
*35. 特殊饮食/住宿/用药需求
*36. 对大学最期待的三件事(简填):
*37. 目前最担心的问题
学业
 人际
 经济
 想家
 心理
 住宿
 饮食
 恋爱 
未来
 其他  
*38. 是否希望辅导员主动联系你
*39. 是否愿意担任班委/宿舍长/参与班级活动
*40. 兴趣特长
文艺
 体育
 写作
 摄影 
视频
 编程
 组织 
其他
*41. 入党意愿
*42. 是否愿意有意向专升本?
*43. 其他需要学校帮助的事项
*44.  学生签名:________ 日期:______
填空1
填空2
*45. 感谢你的信任!希望我们一起度过美好又有收获的三年大学时光!