学生心理状态班主任补充观察表（内部保密）

填写说明与保密承诺：本表仅用于班主任配合学校心理中心开展学生心理状态补充观察，内容涉及学生隐私，仅限班主任与心理教师、危机应急小组查阅，严禁外传、截屏或用于非心理关怀用途。请基于近两周的真实观察客观填写，不确定的项目可留空并在备注中说明。提交前请仔细核对，尤其是紧急风险筛查题；如有填错，请联系心理教师后台修改。
*1. 我已阅读并承诺保密
*2. 学生姓名
*3. 所在年级
*4. 班级
*5. 班主任姓名
*6. 是否已有医院精神科相关诊断
*7. 已知诊断名称或就诊医院名称
*8. 紧急风险筛查：近两周或近期是否观察到以下情况（可多选）
A. 明确表达不想活、活着没意思等自杀意念
B. 提及具体自杀计划、时间、方式或准备行为
C. 出现自伤行为或可见伤痕
D. 突然向同学/家人告别、赠送贵重物品、交代后事
E. 情绪极度崩溃、失控，无法安抚
F. 提及遭受严重霸凌、暴力伤害或性侵害
G. 近期发生重大丧失或极端事件后出现明显异常
H. 以上均无
*9. 红色详情：当前观察到的具体风险表现（可多选）
言语中直接提及死亡/自杀
写下与死亡相关的文字、图画或社交内容
情绪持续低落并伴随哭泣、呆滞
明显回避他人，拒绝沟通
出现冲动、攻击或极度危险行为
其他异常表现
*10. 风险出现的时间
*11. 学生当前是否在校且有人陪伴
*12. 认知层面表现（可多选）
注意力明显下降
记忆力减退、经常发呆
自我评价极低、反复自责
认为未来没有希望
敏感多疑、容易误解他人
无明显异常
*13. 情感层面表现（可多选）
持续情绪低落
容易烦躁、易怒
焦虑紧张、坐立不安
情感淡漠、对事情没反应
情绪波动极大
无明显异常
*14. 行为层面表现（可多选）
活动明显减少、不愿出门/出宿舍
经常迟到、早退、逃学
突然远离朋友、孤立自己
出现冲动、顶撞或破坏行为
过度依赖手机或网络
无明显异常
*15. 睡眠变化情况
*16. 饮食与体重变化
*17. 学业功能受影响程度
*18. 同伴关系变化
*19. 近期可能相关的触发事件（可多选）
学业压力/考试失利
家庭冲突或亲子矛盾
亲人离世或重大丧失
同伴矛盾、被排挤或霸凌
恋爱关系问题
身体疾病/长期不适
未发现明确触发事件
其他
*20. 触发事件具体描述（必填）
*21. 目前家庭对学生状态的知晓情况
*22. 家庭可提供的支持程度
*23. 家庭联系方式或补充说明
*24. 建议当前首要处理措施
*25. 是否需要调整学生近期学习安排
*26. 是否建议同伴或室友进行陪伴观察
*27. 班主任可落实的具体支持措施
*28. 对心理教师或学校后续工作的建议
*29. 其他需要补充说明的情况