学生学习需求与学情调研问卷
您好！本问卷用于为学生定制个性化学习方案，所有信息仅用于教学安排，不作他用。预计填写时长约15分钟，建议家长主填“时间/配合”部分，学生本人填“感受/意愿”部分，请您如实填写，不确定的内容可填写“不清楚”，感谢您的支持与配合！
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1.
学生称呼
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2.
年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
七年级
八年级
九年级
高一
高二
高三
其他
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3.
学校/所在地区
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4.
使用的教材版本
人教版
北师大版
苏教版
外研版
沪教版
其他（请注明）
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5.
填写人身份
父亲
母亲
学生本人
其他亲属
其他（请注明）
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6.
联系方式（选填）
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7.
以下填写的成绩来源
月考
期中
期末
周测/单元测
其他（请注明）
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8.
对应考试的时间
请选择
请选择
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9.
是否有完整试卷/错题本可供参考
有试卷
有错题本
两者都有
都没有
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10.
语文最近一次成绩
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11.
语文满分
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12.
语文班级大致位次
前10%
10%-30%
30%-50%
50%-70%
70%之后
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13.
语文主要失分原因（一句话）
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14.
数学最近一次成绩
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15.
数学满分
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16.
数学班级大致位次
前10%
10%-30%
30%-50%
50%-70%
70%之后
查看答案
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17.
数学主要失分原因（一句话）
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18.
英语最近一次成绩
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19.
英语满分
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20.
英语班级大致位次
前10%
10%-30%
30%-50%
50%-70%
70%之后
查看答案
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21.
英语主要失分原因（一句话）
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22.
物理最近一次成绩（若无该学科请填“无”）
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23.
物理满分（若无该学科请填“无”）
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24.
物理班级大致位次（若无该学科请选“无”）
前10%
10%-30%
30%-50%
50%-70%
70%之后
无
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25.
物理主要失分原因（若无该学科请填“无”）
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26.
化学最近一次成绩（若无该学科请填“无”）
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27.
化学满分（若无该学科请填“无”）
*
28.
化学班级大致位次（若无该学科请选“无”）
前10%
10%-30%
30%-50%
50%-70%
70%之后
无
查看答案
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29.
化学主要失分原因（若无该学科请填“无”）
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30.
政治最近一次成绩（若无该学科请填“无”）
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31.
政治满分（若无该学科请填“无”）
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32.
政治班级大致位次（若无该学科请选“无”）
前10%
10%-30%
30%-50%
50%-70%
70%之后
无
查看答案
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33.
政治主要失分原因（若无该学科请填“无”）
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34.
历史最近一次成绩（若无该学科请填“无”）
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35.
历史满分（若无该学科请填“无”）
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36.
历史班级大致位次（若无该学科请选“无”）
前10%
10%-30%
30%-50%
50%-70%
70%之后
无
查看答案
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37.
历史主要失分原因（若无该学科请填“无”）
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38.
生物/地理最近一次成绩（若无该学科请填“无”）
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39.
生物/地理满分（若无该学科请填“无”）
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40.
生物/地理班级大致位次（若无该学科请选“无”）
前10%
10%-30%
30%-50%
50%-70%
70%之后
无
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41.
生物/地理主要失分原因（若无该学科请填“无”）
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42.
课堂听讲状态
能专注听讲
时听时走神
基本听不进去
明显抗拒上课
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43.
作业完成情况
独立按时完成
需反复催促
抄答案/应付
经常不交
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44.
自主学习能力
会主动预习复习
偶尔会
完全不会
需要全程陪伴监督
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45.
每天在家自主学习时长
0.5小时以内
0.5–1小时
1–2小时
2小时以上
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46.
手机/电子产品使用情况
基本不碰
学习时段偶尔看
频繁分心
难以自控
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47.
通常睡觉时间（例：22:30）
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48.
通常起床时间（例：6:30）
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49.
作息规律情况
规律
偏晚睡
很不规律
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50.
错题处理方式
有错题本并常翻
只改答案
基本不改
没有错题本
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51.
考试时的状态
正常发挥
紧张焦虑
无所谓
遇到难题直接放弃
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52.
目前学习最主要的卡点
上课听不懂
听懂了但不会做题
记得慢、忘得快
做题速度慢
粗心丢分
畏难、遇到难题就放弃
基础断层（缺前置知识）
完全没入门
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53.
数学具体薄弱章节/知识点（写关键词即可，无则填“无”）
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54.
英语具体薄弱章节/知识点（写关键词即可，无则填“无”）
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55.
物理具体薄弱章节/知识点（写关键词即可，无则填“无”）
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56.
化学具体薄弱章节/知识点（写关键词即可，无则填“无”）
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57.
目前英语词汇量约多少词（不清楚可填“不清楚”）
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58.
每天背单词情况
20个以上
10个左右
几乎不背
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59.
之前是否报过辅导班
从未报过
报过
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60.
若报过辅导班，辅导形式是？（未报过请填“无”）
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61.
若报过辅导班，辅导时长是？（未报过请填“无”）
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62.
若报过辅导班，中断/无效原因是？（未报过请填“无”）
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63.
您关注的重要时间节点（可多选，后续请注明对应日期）
月考
期中
期末
中考
其他
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64.
上述选中的时间节点对应的日期（例：月考：2024年10月15日；期中：2024年11月20日）
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65.
数学期望目标分数（无则填“无”）
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66.
英语期望目标分数（无则填“无”）
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67.
物理期望目标分数（无则填“无”）
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68.
化学期望目标分数（无则填“无”）
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69.
现阶段您最在意的一件事
先让孩子愿意学、回到学习状态
尽快提分
养成学习习惯
补齐基础断层
应对某次具体考试
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70.
孩子本人的学习意愿
主动想学
不排斥
被动接受
明显抵触
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71.
您认为当前最核心的一个问题（一句话）
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72.
每周可用于本方案学习的时段（可多选）
周一上午
周一下午
周一晚上
周二上午
周二下午
周二晚上
周三上午
周三下午
周三晚上
周四上午
周四下午
周四晚上
周五上午
周五下午
周五晚上
周六上午
周六下午
周六晚上
周日上午
周日下午
周日晚上
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73.
每天最多可投入本方案的学习时长（单位：小时）
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74.
单次可接受的学习时长
1小时
1.5小时
2小时
2小时以上
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75.
目前已有的固定课程的学科、时间、频次（无则填“无”）
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76.
学校作业量情况
1小时以内
1–2小时
2小时以上
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77.
不可占用的时段/作息底线（例：晚上10点前必须睡）
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78.
上课形式偏好
线下面授
线上直播
录播+答疑
混合形式
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79.
家长每天可投入的陪伴时间
基本没有
30分钟以内
1小时左右
更充裕
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80.
家长可承担的配合事项
检查作业是否完成
听写/抽背单词
监督错题订正
记录每日打卡
每周与老师沟通一次
查看答案
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81.
希望老师的反馈频率
每天
每周
每两周
每月
查看答案
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82.
家庭学习环境情况
独立书桌、较安静
有一定干扰
无固定学习位置
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83.
孩子的兴趣、性格特点（便于设计合适的激励方式）
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84.
您希望一个月后看到的最明显变化（一句话）
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85.
其他需要说明的情况（身体状况、情绪、既往特殊情况等，无则填“无”）
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86.
填写日期
请选择
请选择
*
87.
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