围绝经期肺结节患者治疗决策满意度调查问卷

尊敬的女士：您好！我们正在进行一项关于围绝经期女性肺结节患者治疗决策满意度的调查研究，旨在了解您在面临肺结节治疗决策时的想法与感受，以及围绝经期症状、焦虑情绪、决策冲突和决策满意度等因素对治疗决策的影响，为今后更好地开展患者决策支持与健康教育提供科学依据。本问卷采用匿名方式填写，所有资料仅用于学术研究，我们将对您的信息严格保密。您的参与完全自愿，您有权在任何时候退出本研究，这不会对您的诊疗与护理产生任何影响。本问卷共分七个部分，填写大约需要10～15分钟。请您根据实际情况和真实感受独立完成，不要遗漏任何条目。感谢您的支持与配合！
第一部分 一般资料调查表
*1. 您的年龄是____岁
*2. 您的婚姻状况？
*3. 您的文化程度？
*4. 您的职业状况？
*5. 您的居住地？
*6. 您的家庭人均月收入？
*7. 您的医疗费用支付方式？
*8. 您的吸烟史？
*9. 您的饮酒史？
*10. 您是否合并慢性疾病？
无
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
甲状腺疾病
其他
第二部分 肺结节临床资料（请根据您的检查及就诊情况如实填写，可查阅病历或CT报告）
*11. 肺结节首次发现时间：____年____月
年
月
*12. 肺结节数量？
*13. 最大结节直径：____mm（以CT报告为准）
*14. 结节类型？
*15. 结节所在部位？
左肺上叶
左肺下叶
右肺上叶
右肺中叶
右肺下叶
*16. 就诊医院级别？
*17. 医生建议的处理方案？
*18. 您最终采取的处理方案？
*19. 您做出治疗决策所花的时间？
*20. 决策过程中主要参与人员？
本人
配偶
子女
医生
其他
*21. 您的直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有人患肺癌？
*22. 您对肺结节相关知识的了解程度？
第三部分 月经及生育史（请如实填写）
*23. 您目前的月经状态？
*24. 您的末次月经时间：____年____月（未绝经者填写最近一次月经时间）
年
月
*25. 您的孕次：____次
*26. 您的产次：____次
*27. 您的初产年龄：____岁
*28. 您是否哺乳？
*29. 若哺乳，累计哺乳时间约____个月
*30. 您是否使用过激素补充治疗？
第四部分 围绝经期症状评估量表（MRS）
*31. 围绝经期症状评估

请根据您最近1个月的实际感受，在每项症状后选择最符合您情况的等级，并在相应数字上打“√”。0＝无症状；1＝轻度；2＝中度；3＝重度；4＝非常严重。

无症状
非常严重
1. 潮热、出汗
0
1
2
3
4
2. 心脏不适（心慌、心跳不规则、胸闷等）
0
1
2
3
4
3. 睡眠问题（难以入睡、易醒、早醒）
0
1
2
3
4
4. 肌肉和关节问题（疼痛、僵硬等）
0
1
2
3
4
5. 抑郁情绪（情绪低落、悲伤、易哭等）
0
1
2
3
4
6. 易怒（烦躁、脾气急躁）
0
1
2
3
4
7. 焦虑（内心紧张、惶恐不安）
0
1
2
3
4
8. 身心疲惫（精力下降、感觉疲乏）
0
1
2
3
4
9. 性问题（性欲、性生活及满意度改变）
0
1
2
3
4
10. 泌尿系统问题（尿频、尿急、排尿困难、尿失禁等）
0
1
2
3
4
11. 阴道干涩（性交不适、困难）
0
1
2
3
4
第五部分 广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）
*32. 广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）

在过去2周内，您有多少时候受到以下问题困扰？0＝完全没有；1＝有几天；2＝一半以上天数；3＝几乎每天。

完全没有
几乎每天
1. 感到紧张、焦虑或急切
0
1
2
3
2. 不能停止或控制担忧
0
1
2
3
3. 对各种各样的事情担忧过多
0
1
2
3
4. 很难放松下来
0
1
2
3
5. 由于不安而无法静坐
0
1
2
3
6. 变得容易烦恼或急躁
0
1
2
3
7. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
0
1
2
3
第六部分 决策冲突量表（DCS）
*33. 决策满意度评估，请您回忆当初做出肺结节治疗决策时的情形，根据自己的真实感受，在每一条目后选择最符合您情况的选项。0＝非常同意；1＝同意；2＝既不同意也不反对；3＝不同意；4＝非常不同
非常不同意
非常同意
1. 我知道有哪些可供选择的治疗方案
0
1
2
3
4
2. 我了解每种治疗方案的益处
0
1
2
3
4
3. 我了解每种治疗方案的风险和副作用
0
1
2
3
4
4. 我清楚哪些益处对我最重要
0
1
2
3
4
5. 我清楚哪些风险和副作用对我最重要
0
1
2
3
4
6. 我清楚益处和风险副作用相比，哪个对我更重要
0
1
2
3
4
7. 我有足够的来自他人的支持来做出选择
0
1
2
3
4
8. 我做选择时没有受到他人的压力
0
1
2
3
4
9. 我有足够的建议来做出选择
0
1
2
3
4
10. 我清楚哪种治疗方案对我来说是最好的选择
0
1
2
3
4
11. 我确信自己知道该如何选择
0
1
2
3
4
12. 这个决定对我来说很容易做出
0
1
2
3
4
13. 我觉得自己做出了明智的选择
0
1
2
3
4
14. 我的决定反映了我所看重的东西
0
1
2
3
4
15. 我期望自己会坚持这个决定
0
1
2
3
4
16. 我对自己的决定感到满意
0
1
2
3
4
第七部分 决策满意度量表（SWD）
*34. 决策满意度评估，请根据您目前对自己所做治疗决策的感受，选择最符合您情况的选项，并在相应数字上打“√”。1＝非常不同意；2＝不同意；3＝中立；4＝同意；5＝非常同意。
非常不同意
非常同意
1. 对于我所做决定的重要方面，我已获得充分的信息，对此我感到满意
1
2
3
4
5
2. 我做出的决定对我来说是最好的决定
1
2
3
4
5
3. 我的决定与我的个人价值观一致，对此我感到满意
1
2
3
4
5
4. 我期望能够成功地执行我做出的决定
1
2
3
4
5
5. 我对“这是我自己的决定”感到满意
1
2
3
4
5
6. 总的来说，我对我的决定感到满意
1
2
3
4
5