附表1.青岛市胶州中心医院医药代表备案信息表
1.为规范医药推广活动，完成医药代表本医疗机构内备案管理，请您如实填写以下备案信息，确保内容真实、准确、完整，用于医药代表合规备案管理，感谢您的配合。
2.医药代表登记备案后方可进行预约申报。
3.未提前备案、预约或填报信息不一致的一律不予接待。
*
1.
医药代表姓名
*
2.
性别
男
女
保密
查看答案
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3.
身份证号码
*
4.
联系电话
*
5.
您的最高学历（含目前在读）是？
大学专科
大学本科
硕士研究生及以上
查看答案
*
6.
专业
药学
医学
检验
医学药学相关专业
选项1
查看答案
*
7.
电子邮箱
*
8.
所属医药生产/经营企业名称
*
9.
企业统一社会信用代码
10.
医药生产/经营企业地址
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
未找到结果
请选择你的地址
请选择省份
未找到结果
省份 城市 区/县
*
11.
负责推广的药品类别和治疗领域
*
12.
合同（授权）起始日期
请选择
请选择
*
13.
合同（授权）终止日期
请选择
请选择
*
14.
填报人对填报信息真实性声明签字（本单位（或个人）保证上述内容不存在任何虚假情况，并对上述内容的真实性、准确性承担全部责任）
点击开始签名
用手机签名
扫码开始签名
*
15.
请上传本人（被授权人）身份证正反面扫描件
16.
请上传学历证明文件
*
17.
备案资料上传-请上传医药生产/经营企业或其代理机构法定代表人签字或盖章的授权委托书原件
*
18.
备案资料上传-请上传国家药品监督管理局医药代表备案平台下载的《医药代表备案信息表》及备案平台提示信息（医药代表信用记录等）
*
19.
备案资料上传-加盖企业公章的廉洁承诺书
*
20.
打印日期
请选择
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