留守儿童心理健康状况及影响因素调查问卷

注：此次问卷针对留守儿童或者曾经是留守儿童的青少年。随着中国社会政治经济的快速发展，越来越多的青壮年农民走入城市，于是在广大农村地区产生了这样一个特殊的未成年人群——留守儿童。此次问卷旨在了解留守儿童心理健康状态。此次问卷仅用于学术研究，且全部采用匿名形式，谢谢您的配合！

*1. 你的性别是
*2. 平时和谁生活在一起
*3. 父母多久回家一次
*4. 与监护人产生矛盾时的做法
*5. 和父母的关系
*6. 你认为身边关心你的人多吗
*7. 当别人拜托你做事时
*8. 在人际交往中的态度是
*9. 对于父母务工的态度
*10. 在人多的环境下你感到无所适从吗
*11. 感到莫名的焦虑不安
*12. 不能控制自己地大发脾气或情绪低落
*13. 害怕空旷的场所或街道
*14. 曾经想过结束自己的生命
*15. 有打人或伤害他人的冲动
*16. 认为别人对你的成绩没有做出正确的评价
*17. 感到有人在监视你、议论你
*18. 有破坏公物的冲动或者行为
*19. 对你的心理健康状态做一个自评
*20. 你是否因一些原因去过心理辅导室？
*21. 你认为以下哪两个因素对你的心理健康发展产生了影响（请选择两项）
最少选择 1 项， 最多选择 2 项
社会不良因素渗透影响
学校的帮助和疏导不够到位
与父母缺乏正常的情感交流和亲子互动
隔代监护，与（外）祖父母有代沟隔阂
自己自制能力不够，明辨是非能力过弱
监护人给予的关爱不够多，管教的方法不恰当
其他因素
*22. 你对现在的生活有什么想法？
*23. 你将来最想干什么？
*24. 除学习外，你还有哪些困难和问题希望得到谁帮助解决
*25. 对这个世界说句话吧