“活力健康营”减重活动入营评估

一、基础信息

*1. 姓名

*2. 性别

*3. 年龄

*4. 联系电话

*5. 请填写身高、体重、腰围

*6. 健康筛查

二、干预意向和既往史

*7. 您意向选择的减重支持方式（可多选）

*8. 既往是否接受过以下减重相关医疗操作（可多选）

*9. 如果曾经使用减重注射药物 / 埋线 / 减重汤剂：是否出现过不良反应？

*10. 您是否知晓：药物注射、埋线、中药汤剂均存在适应症、禁忌症与潜在不良反应，需要如实告知病史、过敏史？

三、减重动机与目标

*11. 减重迫切程度（单选）

*12. 本次减重认知（单选）

四、培训保障

*13. 相关培训能否稳定参加（单选）

*14. 无法到场时，能否自主完成学习（单选）

五、打卡与配合意愿

*15. 能否坚持饮食和运动的日常打卡（单选）

*16. 是否听从医嘱，做到均衡饮食调整（单选）

六、健康基础与压力情绪

*17. 日常运动基础（单选）

*18. 日常压力与情绪状态（单选）