临猗示范小学三年级游泳校本课程开设前期家长意向调研问卷

       为扎实推进我校2026健康文化践行年系列工作，深耕育人根基，以多元实践滋养学生全面成长，切实增强学生身心素养，普及防溺水自救必备生存技能，学校计划面向全体三年级学生开设常态化游泳特色校本课程。本次课程遵循完全自愿参与原则，教学场地、专业教练、水质消杀、安全值守、课程收费均由具备正规资质的专业游泳机构全权负责；学校仅负责统筹意向摸排、监督课程品质、协同家委会洽谈团体优惠，全程不参与课程经营、不收取任何费用，尽力为各个家庭减轻支出压力。为科学划分教学班级、完善全流程安全保障、合理规划课时安排，进一步做实做细家校共育工作，特开展本次意向调研。请各位家长结合孩子身体状况、家庭实际如实填写，您的宝贵意见是学校优化课程方案、深化家校协同育人的重要依据，感谢您的理解与配合！
*1. 学生所在班级：三年级（）班
*2. 您对于我校开设三年级游泳校本课程持怎样的态度？
*3. 结合家庭与孩子实际情况，您是否计划报名本期游泳课程？
*4. 学生现有游泳技能基础
*5. 学生是否存在不适宜水上运动的健康禁忌（心脏病、哮喘、慢性耳病、传染性皮肤病、严重过敏、肢体障碍、术后恢复期、癫痫等）
*6. 若学生存在特殊健康状况，请详细填写具体情况
（若无填健康）
*7. 本人已充分知晓：游泳属于专项体育运动，存在呛水、肌肉痉挛、地面滑倒等常规运动风险；承诺如实填报孩子全部健康信息，若隐瞒身体状况引发安全问题，相关责任由家庭自行承担。同时了解合作场馆配备持证专业教练、专职救生员，教学、更衣、往返全程闭环看护，自愿同意孩子参与本次游泳校本课程
*8. 孩子参与游泳课程，您重点关注以下哪些保障条件？
泳池恒温环境、水质每日标准化消杀、环境卫生管控
教练持证上岗、合理师生配比、分层教学专业度
全流程安全管理：下水教学、更衣室、离场全程专人看护
课程收费标准、家委会协商争取的团体普惠优惠
课时时间规划，是否占用文化课学习、家庭休息时间
配套后勤服务：淋浴、物品存放、上下学接送协调
无特殊顾虑，充分信任学校统筹管理与合作机构服务能力
*9. 针对课程收费，您的核心诉求为 (多选)
优先保障师资、场地、安全品质，定价合理即可接受
希望家委会统一协商，争取最大化团购优惠政策
以普及游泳技能为目标，优先选择亲民平价课程方案
价格仅作次要考量，教学质量与安全保障为第一标准
*10. 您期望的常规课程开设频次
*11. 您更倾向的课程授课时段
*12. 针对游泳课程师资配置、课时安排、安全管理、收费政策、分层教学、后勤配套等相关工作，若您存在疑问、合理化建议或个性化诉求，可在此完整表述