健康体检问卷
非常感谢您填写健康体检个人问卷信息部分！本问卷目的在于了解您的与健康相关的状况与影响因素，进而指导您精准预防。我们充分尊重您个人信息隐私权，任何个人或机构未经许可或授权不得获取您的个人敏感信息。请您认真回答每个问题。
体检单位名称：遵义市播州区人民医院
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1.
您的性别
男
女
查看答案
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2.
您的民族
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3.
您的出生日期
请选择
请选择
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4.
您的教育程度
研究生及以上
大学本科或专科
初中、高中、中专、技校
小学及以下
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5.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
其他，请注明
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6.
您的职业
国家公务员
专业技术人员
职员
工人
农民
企业管理人员
学生
自由职业者
现役军人
个体经营者
无业人员
离(退)休人员
其他，请注明
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7.
您现在家庭常住地址
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
未找到结果
请选择你的地址
请选择省份
未找到结果
省份 城市 区/县
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8.
您在该地址的居住时长（年）
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9.
您的工作单位所在地
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
未找到结果
请选择你的地址
请选择省份
未找到结果
省份 城市 区/县
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10.
您在该单位的工作时长（年）
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11.
近一年内，您觉得您的健康状况怎么样？
很好
好
一般
不好
很不好
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12.
您是否有以下既往史？
手术史
输血史
药物过敏史
均无
查看答案
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13.
若您有药物过敏史，请注明具体过敏药物名称
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14.
您是否有以下传染病史？
肺结核
乙肝
丙肝
其他，请注明
无
查看答案
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15.
您是否有慢性疾病史？
无
有
查看答案
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16.
您是否患有以下慢性疾病？
高血压
糖尿病
血脂异常
心脏病
脑血管病
恶性肿瘤
其他疾病
查看答案
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17.
若您患有上述疾病，请填写对应的患病时长（年）、是否用药、是否遵医嘱按时服药，以及直系亲属（父母及兄弟姐妹）是否有同类病史
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18.
您的吸烟情况是？
吸烟
不吸烟但有被动吸烟
不吸烟且没有被动吸烟
已戒烟
查看答案
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19.
若您吸烟或已戒烟（戒烟6个月以上），请填写吸烟年限，以及日均纸烟吸烟量/月均草烟摄入量
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20.
您过去一年的饮酒频率是？
不饮酒
已戒酒
每月少于1次
每月1-10次
每月超过10次
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21.
您饮酒的主要种类是？（不饮酒者可跳过）
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22.
您的饮食习惯属于以下哪种？
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23.
您每天的夜间睡眠时长（小时）、午睡时长（分钟）
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24.
您的睡眠质量如何？
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25.
若您是女性，请问您是否绝经？
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26.
若您已绝经，请填写绝经年龄（岁）
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27.
您感觉工作/生活压力如何
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28.
您平时的心理状态如何
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29.
我因一些小事情而烦恼
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30.
若您存在上述情况，请填写每周出现该情况的天数
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31.
我在做事时很难集中精力
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32.
若您存在上述情况，请填写每周出现该情况的天数
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33.
我感到情绪低落
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34.
若您存在上述情况，请填写每周出现该情况的天数
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35.
我觉得做任何事情很费劲
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36.
若您存在上述情况，请填写每周出现该情况的天数
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37.
我对未来充满希望
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38.
若您存在上述情况，请填写每周出现该情况的天数
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39.
我感到害怕
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40.
若您存在上述情况，请填写每周出现该情况的天数
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41.
我的睡眠不好
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42.
若您存在上述情况，请填写每周出现该情况的天数
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43.
我很愉快
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44.
若您存在上述情况，请填写每周出现该情况的天数
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45.
我感到很孤独
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46.
若您存在上述情况，请填写每周出现该情况的天数
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47.
我觉得我无法继续我的生活
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48.
若您存在上述情况，请填写每周出现该情况的天数
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