关于医养结合模式下嵌入式社区养老服务的需求及影响因素调查问卷

* 尊敬的 XX：
* 2. 您的年龄：
* 3. 您的文化程度：
* 4. 您的月收入：
* 5. 您现在或者退休以前从事的职业：
* 6. 您与子女的关系如何：
* 7. 您目前的居住状况：
* 8. 您更愿意哪种养老方式：
* 9. 您认为您的自理能力怎么样：
* 10. 您是否患有以下慢性病：
* 11. 您在生活中过抑郁的情况吗？
* 12. 您生活中有感觉到孤独的情况吗？
* 13. 您有医疗保险吗？
* 14. 您有养老保险吗？
* 15. 您一年的平均医药支出为多少？
* 16. 您了解医养结合嵌入式社区养老模式吗？
* 17. 如果您参加医养结合嵌入式社区养老服务（在居民社区内就近设置的小型养老服务机构，为老年人提供日常照护、健康医疗等一体化服务）的话，最希望提供以下哪几种服务？（至少选择三项）
* 18. 您最高能接受的入住“医养结合”机构的支付价格(元/人/月)
* 19.目前政府大力推广医养结合的嵌入式社区养老服务，对此您的看法是：
* 20. 嵌入式社区养老是否满足您的养老需求？