睡眠日记

亲爱的眠友，早上好！这是一份需要您每日填写的睡眠日记，请您根据前一天的实际睡眠情况如实填写。祝您今日活力满满！

* 姓名

* 填写日期（对应填写哪一天的睡眠情况）

请选择

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* 您昨晚上床睡觉的时间

* 您从上床到进入睡眠大概用了多长时间

15分钟以内

15-30分钟

30-60分钟

60分钟以上

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* 您今早最终起床的时间

* 您昨晚一共醒来多少次

没有醒来

1次

2次

3次及以上

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* 您每次醒来后重新入睡大概需要多长时间

15分钟以内

15-30分钟

30-60分钟

1小时以上

醒来后无法再次入睡

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* 整体来看您如何评价昨晚的睡眠质量

非常好

比较好

一般

比较差

非常差

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* 请给您昨晚的睡眠深度打分（1分非常浅，5分非常深）

1

2

3

4

5

* 您白天睡醒后的感受描述

* 昨晚服用睡眠药物

同前一天，无变动

有变动（请在备注中说明药物名称和剂量）

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