消化性溃疡患者出院准备度调查问卷
您好!本调查旨在了解消化性溃疡患者出院前的准备情况及其相关因素,为临床出院指导和延续护理提供参考。问卷拟在患者计划出院前24 h内填写。本调查采用匿名编码方式,所收集资料仅用于毕业论文研究。参加调查完全自愿,您可根据个人意愿决定是否参加或中途退出,不会影响正常诊疗。请根据您的实际情况填写或选择最符合的一项。题目无对错之分,请尽量完整作答。如对题目含义有疑问,可向调查人员询问。若您同意参加,请继续填写。
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1.
性别
男
女
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2.
年龄(请填写实际年龄,单位:岁)
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3.
文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
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4.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
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5.
目前居住情况
独居
与配偶居住
与子女居住
与配偶及子女共同居住
与其他亲属居住
其他(请注明)
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6.
本次住院医疗费用主要支付方式
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
自费
其他(请注明)
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7.
出院后的主要照顾者
无固定照顾者
配偶
子女
父母
其他亲属或人员
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8.
消化性溃疡病程
<6个月
6个月~1年
>1~3年
>3~5年
>5年
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9.
本次诊断的溃疡类型(建议由研究者根据病历资料核对)
胃溃疡
十二指肠溃疡
复合性溃疡
不清楚
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10.
是否存在幽门螺杆菌感染(建议由研究者根据检查或病历资料核对)
是
否
不清楚
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11.
本次住院是否存在消化性溃疡相关并发症(建议由研究者根据病历资料核对)
是(请注明)
否
不清楚
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12.
因消化性溃疡相关问题既往住院次数
首次住院
2次
3次
4次及以上
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13.
是否合并其他慢性疾病
无
有(请填写具体疾病名称)
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14.
入院前是否使用阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸等非甾体抗炎药物(建议结合病历或患者用药信息核对)
是
否
不清楚
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15.
出院后是否已有明确的复诊或复查计划
是
否
不清楚
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16.
是否接受过医护人员关于出院后服药的指导
是
否
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17.
是否接受过饮食及生活方式方面的出院指导
是
否
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18.
家属是否参与过此次住院期间的健康教育或出院指导
是
否
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