随访患者自评问卷
首先感谢您的参与！为了给您提供更好的护理服务，特别进行了本次调查问卷，希望您按照实际情况填写！谢谢您的合作！
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1.
随访患者编号
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2.
评估日期
请选择
请选择
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3.
本次评估时点
基线T1(第1次化疗+免疫前，尚未用药)
二次化疗前T2
三次化疗前T3
四次化疗前/末次化疗前T4
结束化疗后1个月随访T5
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4.
姓名缩写(拼音首字母)
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5.
性别
男
女
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6.
年龄
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7.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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8.
职业
知识分子
农民
工人/职工
私营业主
退休
其他
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9.
婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
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10.
付费方式
公费
城镇医保
农村医保
商业保险
自费
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11.
居住地
城镇中心
城镇边缘
农村
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12.
吸烟情况
从不
已戒
在吸
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13.
若已戒或正在吸烟，请填写吸烟相关情况，如戒烟年数、吸烟年数、每日吸烟支数；无则填“无”
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14.
饮酒情况
无
偶尔
经常
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15.
若有饮酒，请填写饮酒年数；无则填“无”
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16.
家族直系亲属癌症史
无
有
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17.
若有家族直系亲属癌症史，请填写关系和癌种；无则填“无”
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18.
近3个月体重变化
无
减轻
增加
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19.
若近3个月体重有变化，请填写变化公斤数；无则填“无”
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20.
疼痛(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
无
最严重
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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21.
疲劳/乏力(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
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22.
恶心(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
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23.
呕吐(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
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24.
睡眠不安(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
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25.
苦恼/心烦(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
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26.
气短/呼吸困难(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
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27.
健忘/记忆力下降(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
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28.
胃口差/食欲下降(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
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29.
嗜睡/白天打盹(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
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30.
口干(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
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31.
悲伤/情绪低落(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
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32.
麻木/刺痛感(手脚)(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
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33.
咳嗽(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
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34.
便秘(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
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35.
咽喉痛/口腔痛(过去24小时)（0分=无，10分=最严重）
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36.
脱发困扰程度（化疗后头发脱落的困扰程度）（0分=无，10分=最严重）
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37.
症状对一般日常活动的干扰程度（0分=无，10分=最严重）
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38.
症状对情绪状态的干扰程度（0分=无，10分=最严重）
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39.
症状对工作能力(含家务劳动)的干扰程度（0分=无，10分=最严重）
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40.
症状对行走活动的干扰程度（0分=无，10分=最严重）
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41.
症状对与他人关系的干扰程度（0分=无，10分=最严重）
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42.
症状对生活乐趣/享受生活的干扰程度（0分=无，10分=最严重）
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43.
过去7天，您身上有没有出现皮疹?
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44.
过去7天，您皮肤瘙痒最严重的时候有多严重?
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45.
过去7天，您腹泻(拉稀/水样便)的频率如何?
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46.
过去7天，您腹痛最严重的时候有多严重?
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47.
过去7天，腹痛对您日常活动的影响有多大?
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48.
过去7天，您关节疼痛最严重的时候有多严重?
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49.
过去7天，关节疼痛对您日常活动的影响有多大?
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50.
过去7天，您有没有比平时更怕冷(即使别人觉得不冷)?
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51.
我感到紧张(或心里不舒服)
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52.
我对以前感兴趣的事情还是有兴趣
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53.
我感到有些害怕，好像预感到要发生什么不好的事
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54.
我能够开心大笑，并看到事物好的一面
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55.
我心里充满烦恼
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56.
我感到愉快
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57.
我能够安心地坐着，感觉很放松
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58.
我对自己的外表(打扮自己)失去了兴趣
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59.
我有些坐立不安，好像非要动一动不可
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60.
我对未来抱有乐观的期待
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61.
我突然有恐慌的感觉
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62.
我感到情绪越来越低落
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63.
我感到有些害怕，好像身体某个地方出了毛病
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64.
我能欣赏一本好书，或喜欢看电视/听收音机
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65.
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