老年综合评估—基本日常生活活动能力评估调查问卷
您好，请您根据近1-4周的实际情况如实填写以下内容，提交后将自动为您展示总分与评估结果。
*1. 姓名
*2. 性别
*3. 年龄
*4. 评估日期
请选择
*5. 评估人员
*6. 备注（如有需要可填写）
*7. 进食情况
*8. 洗澡情况
*9. 修饰情况（洗脸、刷牙、梳头、刮脸）
*10. 穿（脱）衣情况（穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带）
*11. 大便控制情况
*12. 小便控制情况
*13. 如厕情况（去厕所、解衣裤、擦净、整理衣裤、冲水）
*14. 床椅转移情况（下床坐椅、坐椅上床）
*15. 平地行走情况（平地行走45m）
*16. 上下楼梯情况（连续上下10-15个台阶）