辛庄人民医院职工流感疫苗接种意向登记表（亚单位疫苗）
您好，为方便统计流感疫苗接种需求，有序安排接种工作，请您如实填写以下信息，感谢您的配合。
*
1.
姓名
*
2.
性别
男
女
查看答案
*
3.
年龄
*
4.
身份证号
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
*
5.
联系电话
*
6.
是否有意愿接种本次流感疫苗
是
否
暂不确定
查看答案
*
7.
是否有流感疫苗接种史
有
无
不清楚
查看答案
*
8.
您是否存在以下接种禁忌（可多选）
对疫苗成分过敏
既往接种疫苗出现过严重不良反应
处于发热、急性疾病发作期
严重慢性疾病未控制
无上述情况
其他
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