健桥实验中学师生结核病筛查询问单

为进一步加强学校结核病防控工作，有效防范学校结核病疫情传播和流行，切实保障广大师生身体健康，维护校园秩序与社会和谐稳定，根据《上海市学校结核病防控工作规范（2018版）》（沪卫计疾控〔2018〕20号）和《上海市学校结核病防控指南（2022年版）》（沪卫疾控〔2022〕24号）要求，对师生开展健康问询，感谢配合！
*1. 姓名：
*2. 性别：
*3. 年龄：
*4. 职业
*5. 学生类型
*6. 班级
*7. 你的家人、同学（老师）、同事、朋友等关系密切人员是否为疑似或确诊结核病病人？
*8. 你是否出现咳嗽咳痰≥2周的情况？
*9. 你是否有咯血或痰中带有血丝？
*10. 近两周，是否出现发热（以午后低热为主）？
*11. 近两周，是否出现全身乏力，夜间盗汗、消瘦等症状？
*12. 你在（暑假/寒假）假期内是否发生过传染病或疑似传染病（如肺结核、疑似肺结核等）？
*13. 如有发生，为_________________（所患传染病或疑似传染病名称），并请提供医疗机构的诊疗资料。