春风药业(集团)药品不良反应收集表

根据国家相关法规,企业需收集以下数据上报。本企业对所收集的信息保密。

1.本次信息表共包含32道题目,其中打红色星号的为必填项,预计用时三分钟。

2.如果您在答题的过程中有任何问题,请随时与我们联系。

3.联系方式:13301266788,010-6168-3888转8086,或8128或8075

感谢您的配合。

1. 报告类型
*2. 报告来源    
3. 患者姓名 
*4. 患者性别
5. 患者联系方式
*6. 患者出生日期或年龄
7. 体重(kg) 
8. 病历号/门诊号
9. 家族药品不良反应/事件
10. 既往药品不良反应/事件情况
*11. 既往病史(如高血压、糖尿病、肝肾疾病等)
12. 相关重要情况(如怀孕、吸烟、饮酒、药物滥用、放射治疗)     
*13. 不良反应/事件名称
*14. 不良反应/事件发生时间
请选择
*15. 不良反应/事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况
*16. 不良反应/事件的结果
*17. 停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻?     
*18. 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件?
19. 商品名称
*20. 通用名称(含剂型,监测期内品种用请注明)
*21. 生产厂家
*22. 批号
*23. 用法用量
*24. 用药起止时间
*25. 用药原因
26. 合并用药(没有可不填)
商品名称
通用名称(含剂型,监测期内品种用请注明)
生产厂家
批号
用法用量
用药起止时间
用药原因
27. 以下为关联性评价(二选一即可)
报告人
报告单位
28. 关联性评价 
*29. 报告人信息
姓名
联系方式
职业
*30. 报告单位信息
单位名称            
联系人
电话  
报告日期(如xx年xx月xx日)
31. 是否已报告给 
生产企业
使用单位
经营单位
进口单位
32. 备注