护理实习生健康情况调查问卷

*1. 姓名

*2. 学校

*3. 您是否确诊过重大疾病？（如重大心脑血管疾病等），如有则填写疾病名称，确诊时间和医院，是否正在服药。没有则填写无

*4. 您是否患有特殊慢性 / 传染性 / 免疫类特殊疾病？（含哮喘、癫痫、甲亢甲减、乙肝结核等传染病、严重过敏、凝血功能异常等）如有则填写疾病名称，确诊时间、医院，是否正在服药，没有则填写无

*5. 您是否确诊过抑郁症、焦虑症、双相情感障碍等各类特殊心理精神疾病？如有则填写疾病名称，确诊时间和医院，是否正在服药。没有则填写无