嫣然天使基金颅颜中心家长活动日调查表问卷

欢迎参加本次答题
*1. 宝宝的性别？
*2. 宝宝这次做什么手术?
*3. 宝宝年龄：
*4. 主要抚养人：
*5. 您是来自于：
*6. 宝宝出生前是否已经查出唇腭裂
*7. 治疗途径
*8. 您的文化程度
没上过小学
小学
初中
高中
大学
研究生以上
*9. 您是通过什么途径知道嫣然天使基金？
报纸/杂志
电视/广告
当地政府（村、镇委员会、红十字会）
医院
朋友/亲戚介绍
其他
*10. 宝宝是第几胎？
第一胎
第二胎
第三胎
第四胎
第五胎
第六胎
*11. 家庭其他成员中有无唇腭裂患者？
有  请说明：
无
*12. 孩子的疾病在这段时间中对你的日常生活有什么影响？
饮食和睡眠
不愿意出门
害怕看见孩子
内疚，自责
*13. 你对孩子的态度是：
讨厌、不喜欢
有点不喜欢
像正常孩子一样看待
喜欢
特别喜欢和爱护
*14. 在意他人对孩子评价：
很在意
比较在意
一般
不在意
*15. 是否有过弃养孩子的想法或行动：
不管孩子怎么，都是自己的骨肉，从来没有弃养的想法；
曾经闪过弃养的念头，但很快不想了；
曾经有过遗弃孩子的行为，事后很自责，又抱回来了；
*16. 您对孩子进食困难的感受：
非常难过、沮丧
有点难过，但能控制
习惯了
不难过
没有什么感受
*17. 孩子的症状是否影响您的家庭和睦？
没有不良影响，反而更团结了
没有不良影响，和以前一样
有点不良影响，但是家人都克制着
负面影响很大，家人常常为此争吵
*18. 您觉得在照顾孩子上，您有什么优势？
细心
买最好的东西给孩子
耐心
正确的喂养孩子
陪孩子玩
孩子无私的爱
坚持给孩子治疗
其他
*19. 您觉得孩子和别的孩子相比，有什么优势？（多选）
较早学会说话
较早学会走路
聪明
懂事
与家人更加亲近
坚强
其他
*20. 您觉得您生活状态是：
非常幸福
比较幸福
一般
不幸福
*21. 您现在心情如何？（可以多选）
充满希望
感恩能得到治疗和帮助
开心
难过
焦虑
担心
其他
*22. 您怎么看待您和孩子以后的生活？
充满希望
有些希望
一般
有些担心
*23. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的亲人和朋友？
一个也没有
1-2个
3-5个
6个或6个以上
*24. 你与其他患儿的家长：
不认识
相互之间从不关心，只是点头之交
相互交流感受
相互关心和支持
*25. 您对唇腭裂症状和治疗情况的了解？
很了解
了解
不了解
*26. 您目前遇到什么困难或问题？您希望得到何种方式的帮助？
*27. 您觉得在孩子成长中需要哪些帮助？
*28. 家长会培训所获得帮助？
了解治疗的知识
减缓压力
学会看到孩子的新角度
有机会结交其他家长
对孩子未来有了信心
*29. 是否对家长会培训内容满意？
很满意
满意
一般
无法得到所需要的信息
*30. 您对嫣然天使颅颜中心的家长会还有哪些意见与建议？