黄埔区教育研究院实验小学——学生健康体检知情同意书

尊敬的家长/监护人:您好!为全面了解学生的健康状况,及时发现潜在健康问题,根据《广州市中小学生健康体检和健康档案管理规定》,我校拟于9月中旬组织全体学生进行年度健康体检。为确保体检工作安全、有序开展,请您仔细阅读以下内容,如实填写相关信息并签署确认。注:您填写的所有信息将严格保密,仅用于本次体检及学校必要的健康管理工作。
*1. 学生所在年级
*2. 班级
*3. 学生姓名
*4. 性别
*5. 出生日期
请选择
*6. 联系电话
*7. 是否患有心脏病、哮喘、蚕豆病、癫痫、血友病、糖尿病、高血压等慢性疾病?
8. 若您选择“其它慢性疾病”,请补充说明具体疾病类型或情况
*9. 是否有重大手术史或住院史?
10. 若您选择“是”,请补充说明具体手术或住院情况
*11. 是否有食物、药物或其他过敏史?
12. 若您选择“是”,请补充说明具体过敏原及相关情况
*13. 是否曾患急性传染病(如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等)、急性眼结膜炎、急性中耳炎、全身性皮肤病及过敏体质?
14. 若您选择“是”,请补充说明具体患病情况
*15. 是否曾患传染病(如结核病、肝炎等)?
16. 若您选择“是”,请补充说明具体患病情况
*17. 是否曾接触肺结核患者/亲朋好友患肺结核?
*18. 是否有以下肺结核可疑症状?(可多选)
咳嗽或咳痰≥2周
咯血或血痰
胸痛、胸闷或气短
反复低热
盗汗
消瘦或体重下降
乏力或食欲减退
无以上相关症状
*19. 其他需说明的特殊健康状况(如无特殊情况可填“无”)
*20. 学生能否参加学校组织的体育运动?
21. 若选择“不能”,请补充说明原因及相关注意事项
*22. 本次体检包含血常规、丙氨酸氨基转移酶抽血检查(可了解孩子是否有贫血及肝功能情况),您是否同意孩子参加抽血项目?
*23. 孩子采血时是否有晕血、晕针情况?
本次健康体检项目

1.形态指标检查:身高、体重、腰围、臀围;

2.内科检查:心、肺、肝、脾,血压;肺活量

3.外科检查:头部、颈部、胸部、脊柱、四肢、皮肤、淋巴结;

4.耳鼻喉科检查:听力、外耳道与鼓膜、外鼻、扁桃体;

5.眼科检查:眼外观;裸眼视力和屈光度;

6.口腔科检查:牙齿、牙周;

7.实验室检查:抽血:(1)血常规;(2)丙氨酸氨基转移酶;

8.肺结核密切接触史和肺结核可疑症状的问卷(病史调查);

本次体检注意事项

1.体检前一天避免剧烈运动,保持正常作息,饮食宜清淡。

2.学生体检不要求空腹采血,如有晕针、晕血史,请提前告知医护人员。

体检结果反馈

体检结果发布后,学生及其监护人可关注“广州中小学生体质健康”微信公众号,点击菜单栏里的“学生健康—体检结果查看”,登录后查看。可通过学生本人刷脸验证登录或通过登录账号密码登录,登录账号及密码由学校提供。 

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*24. 请家长/监护人在此签名确认:本人已认真阅读并理解本次体检全部内容,同意孩子参加本次健康体检,所填写的既往病史真实无误,并承诺配合体检相关要求;授权学校及体检机构(广州市黄埔区妇幼保健院)在体检过程中采集对应项目的健康数据,同意体检机构向学校反馈体检结果,同意学校根据体检结果采取适当的健康管理措施。