门诊高血压患者高盐摄入与营养健康关联调查问卷
您好！本问卷用于了解高血压患者的盐摄入、饮食行为及健康认知，仅供学术研究。问卷匿名填写，信息严格保密，不影响您的诊疗。请按近一个月真实情况作答，约需3分钟。请在符合的选项上打"√"，标"可多选"的可选多项。
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性别
男
女
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年龄
18–35
36–45
46–55
56–65
66岁及以上
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文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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高血压病程
1年内
1–5年
6–10年
10年以上
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最近一次门诊血压
<140/90mmHg
≥140 和/或 ≥90mmHg
不清
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是否知道成人每日食盐不超过5克？
知道且正确
听说过不清楚
不知道
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下列哪些食物含盐高？
腌制食品
加工肉类
酱油蚝油
方便面薯片
新鲜蔬果
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长期高盐饮食是否会导致血压升高？
会
不会
不确定
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是否知道高血压患者应比普通人更严格控盐？
知道
不知道
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是否听说过"低钠盐"？
了解其作用
听说过不了解
没听说
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家中做菜人均每天用盐量
<5克
5–10克
10–15克
>15克
不清楚
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是否使用限盐勺？
每次
偶尔
从不
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是否知道减少盐的摄入可以降低心脑血管风险。
知道
不知道
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是否愿意为科学用盐，调整自身饮食习惯。
愿意
不愿意
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近一个月吃腌制/酱制食品频率
每月≤1次
每周1–2次
每周3–5次
几乎每天
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近一个月吃新鲜蔬菜频率
每天≥2次
每天1次
每周3–5次
每周≤2次
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目前患以下疾病？
高血压
高血脂
糖尿病
心脑血管疾病
肾脏疾病
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是否接受过医护减盐饮食指导？
接受过并了解
接受过不清楚
未接受
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日常限盐执行情况
严格执行
部分做到
想控但很难坚持
没有刻意
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