内蒙古自治区健康大学报名
您好，欢迎您光临内蒙古自治区健康大学！全体教职员工将竭诚为您的健康保驾护航！为了更好的协助您及您的家人提升健康素养和自我健康管理能力，早日实现健康目标，入学前需要您认真完成以下简单的问卷并提交。谢谢！
*
姓名
*
性别
男
女
查看答案
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您的年龄（岁）
请选择
无数据
＜1
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95
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97
98
99
≥100
*
您的职业
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手机号码
*
您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？
无
高血压
糖尿病
冠心病
高血脂
肿瘤
查看答案
*
您是否患有明确诊断的疾病或异常？
无
有
查看答案
*
您被确诊患有疾病或异常的年龄？
请选择
无数据
＜1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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98
99
*
您是否出现过敏？
否
是
查看答案
*
您的过敏原是什么？
*
您是否长期服用药物？
否
是
查看答案
*
您长期服用哪些药物？
*
您是否因病进行过手术治疗？
否
是
查看答案
第一次来月经的年纪（女）？
请选择
无数据
＜10
10
11
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13
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15
16
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19
20
21
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23
24
25
＞25
是否已绝经（女）？
是
否
查看答案
*
您结婚时的年龄？
请选择
无数据
未婚
＜14
14
15
16
17
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19
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38
39
40
＞40
您是否生育过（女）？
是
否
查看答案
*
您吸烟吗？
否
是
查看答案
*
您每天多少支？
请选择
无数据
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
＞60
*
您吸烟多少年？
请选择
无数据
1
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3
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15
16
17
18
19
20
＞20
*
您喝酒吗？
否
是
查看答案
*
您每周喝酒几次？
请选择
无数据
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
＞10
*
您每次喝酒几两？
请选择
无数据
1
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10
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14
15
16
17
18
19
20
＞20
*
您运动吗？
是
否
查看答案
*
您每周运动几次？
请选择
无数据
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
＞10
*
您每次运动大概持续多长时间（分钟）？
请选择
无数据
＜10
10-30
31-60
61-90
＞90
*
您平均每日工作时长（小时）？
请选择
无数据
0
1
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23
24
*
您的工作是否需久坐？
是
否
查看答案
*
除工作学习时间外，您每天坐着的时间几小时？
请选择
无数据
1
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5
6
7
8
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19
20
21
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23
24
*
您吃水果蔬菜吗？
是
否
查看答案
*
您吃肥肉动物内脏吗？
是
否
查看答案
*
您是否吃宵夜？
不
偶尔
经常
每天
查看答案
*
您喝咖啡或含糖饮料吗？
是
否
查看答案
*
您是否经常外面吃？
不
偶尔
经常
每天
查看答案
*
您是否暴饮暴食？
不
偶尔
经常
每天
查看答案
*
您的饮食口味？
清淡
咸
甜
高油脂
辛辣
热烫
其他
查看答案
*
您的饮食偏好？
熏腌制
油炸
甜点
零食（适量坚果除外）
快餐
喝粥（≥2次/天）
其他
查看答案
*
您每天吃几颗鸡蛋？
请选择
无数据
0
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10
＞10
*
您每周吃几次豆制品？
请选择
无数据
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14
＞14
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您每周吃几次鱼肉或海鲜？
请选择
无数据
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