肺癌风险测试问卷
为保证测试准确，请认真填写
1.您的性别及年龄：（可多选）*
2.近期有无不明原因的频繁激性咳嗽:（咳嗽:无痰或少许白色泡沫痰；或者有慢性长期咳嗽病史者，原有咳嗽规律突然改变。）（选“有”加10分，选”无”加0分）*
3.近期有无胸痛：（胸痛：部位不一定，与呼吸的关系也不确定的间歇性胸部疼痛）（选“有”加10分，选”无”加0分）*
4.近期有无血痰：（血痰：痰中带血点、血丝或断续地少量咯血，清晨第一口痰多见）（选“有”加10分，选”无”加0分）*
5.近期有无突然渐进性胸闷气短：（选“有”加10分，选”无”加0分）*
6.近期有无经常反复低热:（选“有”加10分，选”无”加0分）*
7.近期有无声音嘶哑：（选“有”加5分，选”无”加0分）*
8.您有无下面症状：（选除“无”外有其他任意项加5分，选”无”加0分）（可多选）*
9.您有无下列饮食习惯：（选除“无”外有其他任意项加5分，选”无”加0分）（可多选）您近期有无出现下面情况：*
10.多选题您有无长期吸烟史（可多选）: *
11.您有无下面疾病史:（可多选）*
12.您近期有无做过胸部透视检测：*
13.您是否经常接触铀镭等放射性物质及其衍化物、致癌性碳氢化合物、砷铬镍等金属、煤焦油、沥青石油、石棉、芥子气等物质：（可多选）*
14.您生活的地区和城市污染情况：*
15.您的姓名*
16.您的性别：*
17.您的年龄：*
18.您的职业*
19.您的联系方式*
20.您的邮箱*
21.您的地址*
22.是否需要我们联系帮助您*
