​​​​​​​肺癌风险测试问卷

为保证测试准确,请认真填写

1.您的性别及年龄:(可多选)*

2.​​​​​​​近期有无不明原因的频繁激性咳嗽:(咳嗽:无痰或少许白色泡沫痰;或者有慢性长期咳嗽病史者,原有咳嗽规律突然改变。)(选“有”加10分,选”无”加0分)*

3.近期有无胸痛:(胸痛:部位不一定,与呼吸的关系也不确定的间歇性胸部疼痛)(选“有”加10分,选”无”加0分)*

4.​​​​​​​近期有无血痰:(血痰:痰中带血点、血丝或断续地少量咯血,清晨第一口痰多见)(选“有”加10分,选”无”加0分)*

5.近期有无突然渐进性胸闷气短:(选“有”加10分,选”无”加0分)*
6.近期有无经常反复低热:(选“有”加10分,选”无”加0分)*
7.近期有无声音嘶哑:(选“有”加5分,选”无”加0分)*
8.您有无下面症状:(选除“无”外有其他任意项加5分,选”无”加0分)(可多选)*
9.您有无下列饮食习惯:(选除“无”外有其他任意项加5分,选”无”加0分)(可多选)您近期有无出现下面情况:*
10.多选题您有无长期吸烟史(可多选): *
11.您有无下面疾病史:(可多选)*
12.您近期有无做过胸部透视检测:*
13.您是否经常接触铀镭等放射性物质及其衍化物、致癌性碳氢化合物、砷铬镍等金属、煤焦油、沥青石油、石棉、芥子气等物质:(可多选)*
14.您生活的地区和城市污染情况:*
15.您的姓名*
16.您的性别:*
17.您的年龄:*
18.您的职业*
19.您的联系方式*
20.您的邮箱*
21.您的地址*

22.是否需要我们联系帮助您*