小学生暑假期间心理关爱调查（家长问卷）

尊敬的家长，您好！经过一个较长的暑假，即将迎来新的学期。我们十分关注每一个孩子的身心健康，为及时了解每一位孩子假期的身心健康状况，以便给予孩子及时的关注与辅导，帮助孩子尽快调整状态，更好地适应新的学习生活，特设计此问卷。此调查问卷仅用于向班主任反馈孩子的情况，以便更好的进行家校协同教育好孩子。我们将对调查数据绝对保密，真诚邀请家长您认真填写，真实反馈，谢谢！
* 孩子新学期的年级是:
* 孩子的班级是:
* 孩子的姓名是:
* 您是孩子的:
* 您的家庭情况是
* 暑假期间，您孩子和您及其他家人的关系如何？
* 在教育孩子过程中，您是否会经常忍不住责骂或动手教训孩子？
* 最近2周，您孩子是否与身边人有过争吵或冲突？
* 若发生了争吵或冲突，激烈程度为？
* 通常是由于什么引发激烈的冲突事件呢？请详细描述冲突事件；若没有发生激烈的冲突事件，请填“无”。
* 最近1周，您孩子在家的睡眠质量如何？
* 最近1周，您孩子的身体状况如何？
* 最近1周，您孩子的情绪状态是？
* 若最近1周孩子情绪状态很差，请详细描述他是因什么事情而产生什么样的情绪，持续时间有多久？若孩子的情绪状态无需担忧，请填“无”
* 在假期中，您的孩子每日使用电脑、手机、平板等电子产品的平均时长为
* 若孩子每天都沉迷电子产品，且超过6小时以上，请描述其浏览内容及具体使用时长；若孩子使用电子产品尚在可控程度，此处填“无”。
* 近2个月，您的家庭是否发生过重大生活事件？（亲人亡故或突发疾病/家庭经济重挫/父母离异等）
没有发生以上事件
亲人亡故或家庭成员突发重病
家庭遭遇较大的经济冲击
父母离异/家庭关系重大变动
其他情况（可简要说明：_______）
* 面对这些事件时，您的孩子是否有强烈的情绪反应？
* 您孩子近期有没有说过诸如“我一无是处、没有价值”之类的话语？
* 您孩子近期有没有说过诸如“我的问题无法解决、找不到人帮助”之类的话语？
* 您孩子近一个月是否有出现过自我伤害的行为?
* 假期间，您孩子是否有因为情绪、心理问题找医院或者其它机构求助过？
* 开学后，孩子有哪些方面需要班主任或心理老师关注的？请详细填写，若没有，请填“无”。
* 为了孩子的身心健康，若开学前，您孩子曾与人发生过重大矛盾，或情绪表现异常，需要家校密切沟通的，请及时告诉班主任。感谢您的配合！