易身晴崧・个人健康管理信息采集问卷

您好！本问卷用于健康管理师全面评估您的健康现状、识别健康风险、定制个性化健康干预方案；所有信息仅作健康管理使用，严格保密。请如实填写，如有体检报告可随问卷一并提交；部分无数据项可填 “不清楚 / 未检测”，* 为必填项，选填项若无相关情况可填 “无”。
* 姓名 *
* 性别 *
* 年龄 *（单位：岁）
* 职业 *（例：办公室久坐、体力劳动、自由职业、退休等）
* 联系电话 *
* 家族重要病史（直系亲属：父母、兄弟姐妹）*
无
高血压
糖尿病
高血脂
痛风 / 高尿酸
心脑血管疾病
肿瘤
肥胖
其他
* 您本次希望解决的健康问题 / 服务目标 *
减脂体重管理
三高（血压 / 血糖 / 血脂）管控
术后康复调理
中老年慢病预防
更年期调理
肠道肠胃调理
体质改善调理
睡眠改善
压力情绪调节
其他
* 既往确诊/现在正在患有的慢性疾病 *
无
高血压
2 型糖尿病
高血脂
高尿酸 / 痛风
脂肪肝
冠心病
脑梗 / 脑供血不足
甲状腺疾病
胃肠道疾病（胃炎、肠炎、肠易激等）
骨关节问题
肿瘤
其他
* 是否有急性疾病、感染史 *
* 目前正在服用的处方药（降压、降糖、降脂等，请填写药名、剂量、服用频次，无则填写“无”）*
* 是否自行服用保健品 / 膳食补充剂 *
* 若服用保健品/膳食补充剂，请填写名称及服用频次：
* 药物过敏史 *
* 若有药物过敏，请填写药物名称：
* 食物过敏史 *
* 是否做过手术 *
* 既往重大住院经历 *
* 女性补充（选填）：生育史____次；是否绝经：□否 □是，绝经年龄____岁（如非女性可填“无”）
* 日常三餐规律
* 主食偏好
* 肉类偏好
* 蔬菜水果食用情况
* 口味习惯
* 每日大概饮水量（单位：ml）
* 饮料饮用频率
* 夜宵食用频率
* 特殊饮食习惯（节食、代餐、外卖居多等）：
* 日常体力水平
* 每周主动运动次数
* 运动类型（快走 / 慢跑、力量健身、瑜伽、球类、广场舞等）：
* 单次运动时长（单位：分钟）：
* 是否存在关节疼痛、身体原因不能做某些运动
* 平均上床时间（例：23点）：
* 早上起床时间（例：7点）：
* 睡眠时长（每晚____小时）：
* 睡眠质量
* 是否打鼾
* 吸烟情况
* 饮酒情况
* 近 3 个月压力程度
* 是否经常出现：容易烦躁、情绪低落、思虑过多
* 排便频率：____次/天 / ____次/每周（填写一种即可）
* 大便性状
* 是否便血、排便腹痛
* 身高 *（单位：cm）：
* 体重 *（单位：kg）：
* 静息血压（最近测量）*：收缩压____mmHg / 舒张压____mmHg
* 静息心率 *（单位：次/分钟）：
* 空腹血糖（无则填“不清楚/未检测”）*：
* 总胆固醇（无则填“不清楚/未检测”）*：
* 尿酸（无则填“不清楚/未检测”）*：
* 近 1-3 个月是否有体检报告 *
如有体检报告，请上传附件（可选）
* 用户确认签字 *
* 填写日期 *