老年人生活环境与情绪健康调查问卷

* 您的年龄范围是？

* 您的性别是？

* 您目前的居住状况是？

* 您的文化程度是？

* 您对目前居住环境的安全性满意吗？

* 您认为社区/养老机构是否提供足够的休闲娱乐设施？

* 您每周参与社区活动的频率是？

* 您是否有固定的兴趣爱好（如书法、舞蹈、园艺等）？

* 若有，请列举（如无，请跳转至第10题）

* 您是否经常感到孤独或寂寞？

* 您是否因身体不适、社交减少或家庭矛盾产生过焦虑/抑郁情绪？

* 您是否愿意接受社区提供的心理健康咨询服务？

* 您希望社区增加哪些设施或服务？（多选）

* 您认为子女或家庭应如何改善对您的关爱？

* 您对当前生活环境有哪些具体改进建议？（开放问答）

* 您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？

* 若有，请列举（如无，请跳转至第17题）

* 您对政府或社区提供的养老政策满意吗？