营养风险筛查
营养筛查是治疗过程中的重要环节，烦请如实填写如下问卷，感谢您的配合！
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1.
就诊情况
门诊（方框填门诊号）
住院（方框填住院号）
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2.
患者基础信息
日期：
科室：
床号：
（如无则填0）
诊断：
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3.
患者身高体重
身高（cm）
体重（kg）
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4.
患者性别
男
女
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5.
患者年龄
＜70岁
≥70岁
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6.
患者近1个月的体重情况：
下降5-10kg
下降＜5kg
无变化
上升
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7.
症状: 近2周以下问题影响了我足够的进食量（勾选所有符合项）:
无饮食问题
无食欲，不想吃饭
恶心、呕吐
便秘
腹泻
口干、口腔疼痛
吞咽困难
疼痛, 发生部位?
早饱（吃一点食物就饱胀）
其他
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8.
患者疾病情况（根据诊断选择主要疾病，其他疾病在方框内根据实际情况填写或直接写无）
（髋关节骨折、肝硬化、慢性阻塞性肺病、血液透析、糖尿病、一般肿瘤）任一或多项患者
（腹部大手术、脑卒中、重症肺炎、血液恶性肿瘤）任一或多项患者
（颅脑损伤、骨髓移植、加护病患（APACHE>10））任一或多项ICU患者
无上述情况
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9.
患者营养状况
3个月内体重丢失>3kg或近一周食物摄入只有正常需要量的3/4或一半
一般情况差或2个月内体重丢失>3kg，或近一周食物摄入只有正常需要量的一半或1/4
一般情况差或1个月内体重丢失>3kg（或3个月体重下降9kg），或近1周食物摄入只有正常需要量的1/4或吃不下
正常吃饭，无体重丢失
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