欣鸿营养.体质与降体脂信息评估表
为了更好的帮你做好这份方案，这份表你填得越实在，我给的方向越准。大约5分钟，建议一次填完，本信息仅用于你的个人状态评估，不会作为其他用途。
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1.
怎么称呼你
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2.
年龄（周岁）
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3.
身高（cm）
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4.
体重（kg）
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5.
腰围（cm，肚脐水平绕一圈，别收腹，正常呼气后量）
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6.
现在知道的体脂率（体脂秤、健身房、体检报告上的都行；不知道写“不清楚”）
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7.
职业，以及每天坐着的时间大约几个小时（例：销售，开车加坐着约8小时）
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8.
有没有减过重？用的是什么方法？大概反弹过几次？没有就写“无”
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9.
过去用过哪些减重方法
单纯少吃、不吃晚饭
断食、轻断食（16:8等）
代餐奶昔、代餐棒、代餐粉
减肥药、减肥茶、左旋肉碱
只做有氧（跑步、快走、骑车），不练力量
高强度猛练，练完吃更多
拔罐、针灸、按摩、埋线
生酮、低碳水
都没试过，正常吃但体重一直下不来
其他
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10.
减重期间，身体出现过下面哪些情况
体力明显下降，练不动了
掉头发明显变多
容易烦躁、脾气变差、注意力散
怕冷、手脚冰凉
肌肉掉了但肚子没小
体重掉得快，恢复吃饭立刻反弹
以上都没有
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11.
通常几点睡、几点起？中间会醒吗
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12.
最近一个月，睡眠有这些情况吗
躺下30分钟还睡不着
半夜醒了很难再睡回去
睡够7小时，起来还是累
多梦、睡得浅，一点动静就醒
打鼾，声音比较响
睡着时会突然憋醒、喘一下
白天开会、开车、看手机时会犯困
必须刷手机才能睡着
以上都没有
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13.
精力与身体状态：最近一个月的情况
早上起不来，下午三四点必困
爬三四层楼就喘
蹲下起来会头晕、眼前发黑
一整天都不想动，动一下就觉得累
洗头、梳头掉发明显
腰背酸、久坐后腰更僵
饭后特别困，必须躺一下
手脚常年冰凉
以上都没有
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14.
现在的压力水平
1分，很轻松
2分，有点忙
3分，一般
4分，比较紧绷
5分，快扛不住了
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15.
压力主要来自哪里（工作业绩、收入、家庭、孩子、人际应酬，写具体的比写“工作”有用）
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16.
每天看手机多长时间（含工作用）
2小时以内
2—4小时
4—6小时
6小时以上
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17.
排便与消化：最近一个月的情况
两三天才排一次
每天都排，但很费劲
总觉得排不干净
大便干硬、一颗一颗的
大便稀软、不成形
大便粘马桶冲不干净
吃完饭容易胀、嗳气、反酸
以上都没有
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18.
食欲与吃饭习惯：最近一个月的情况
吃得太快，一餐十分钟内吃完
一上桌就一扫而光，吃到撑才停
平时能控制，一忙一累就乱吃
晚上比白天更想吃东西，常吃夜宵
应酬完回家还要再找点吃的
喝酒一定要有下酒菜，越咸越过瘾
不饿也吃，因为做了、剩了、不想浪费
特别想吃重口味、油炸、咸的
以上都没有
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19.
每天喝多少水（不含汤、饮料、酒）
不到3杯
3—5杯
6—8杯
8杯以上
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20.
这两年身体最明显的变化是什么
肚子变大，但体重没怎么变
衣服裤子腰围紧了，肩背没变
体力明显不如以前
睡不解乏，白天总想睡
掉发变多，发际线后移
脾气变差，容易烦
喝酒后恢复变慢，第二天更累
没什么变化
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21.
夜里起夜与排尿情况（不适用可以跳过）
夜里要起夜1次以上
白天尿频，喝点水就想上
尿不尽、尿线变细
以上都没有
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22.
头发与头皮
发际线后移、额头变高
头顶稀疏，能看到头皮
头皮容易出油，一天不洗就油
头屑多
掉发量大，枕头、洗头时明显
没有这些情况
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23.
体质自查
怕冷：手脚冰凉，腰膝酸软
怕热、盗汗：夜里睡觉出汗，手心发热
身体沉重、容易困乏
舌苔厚腻：早上起床舌苔发白或发黄
容易上火：口苦、口臭、长痘
容易水肿，晚上脚踝发胀
面色晦暗、眼袋重
以上都没有
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24.
早餐一般几点吃、吃些什么（写具体食物和大致的量，经常不吃写“基本不吃”）
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25.
午餐一般几点吃、吃些什么（食堂、外卖、家里、馆子，也说明一下）
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26.
晚餐一般几点吃、吃些什么
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27.
加餐、夜宵和零食：一般什么时候吃、吃什么（没有写“无”）
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28.
喝酒情况：每周喝几次、喝什么、每次大概多少（例：一周3次，白酒每次三四两，应酬时更多；或夏天几乎每天一瓶啤酒，冬天偶尔喝）
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29.
含糖饮料、奶茶、果汁、可乐每周喝几次
基本不喝
1—2次
3—5次
几乎每天
每天2瓶以上
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30.
每周外食、外卖、应酬餐几次
基本没有
1—3次
4—7次
8次以上
几乎每天，且应酬居多
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31.
下面这些食物，你每天或几乎每天都能吃到哪些
主食（米饭、面条、馒头、粥）
全谷杂豆（糙米、燕麦、玉米、红薯、红豆）
猪牛羊等红肉
鸡鸭等禽类
鱼、虾、贝类
鸡蛋
牛奶、酸奶、奶酪
豆腐、豆浆等豆制品
深绿色叶菜（菠菜、油菜、西兰花）
其他蔬菜
水果
坚果、种子
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32.
平时谁做饭？家里几口人一起吃？你会不会跟家人吃一样的（例：老婆做饭，三个人一起吃，我基本跟着吃；或一个人在外地，全靠外卖）
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33.
常用的烹饪方式
炒
蒸
煮
炖
炸、煎
烤
凉拌
基本不做饭，靠外卖
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34.
每周运动几次、做什么运动、每次多久（不运动就写“不运动”）
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35.
有没有在做力量训练
有，每周2次以上，规律做
有，但不规律
没有，只做有氧
没有，完全不动
想练，但不知道从哪开始
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36.
每天工作时长？是否经常加班、倒班或出差
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37.
是否抽烟、每天大概多少
不抽
已戒
偶尔，应酬时抽
每天半包以内
每天半包到一包
每天一包以上
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38.
已知的疾病或身体问题
高血压
高血脂
高血糖、糖尿病
脂肪肝
尿酸高、痛风
甲状腺问题（甲减、甲亢、结节）
胃炎、胃溃疡、反酸、幽门螺杆菌
便秘
前列腺问题
打鼾严重、被说过呼吸暂停
肾结石、胆囊问题
贫血、缺铁
其他（可在最后一题说明）
以上都没有
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39.
最近一次体检的数值（有报告就照着填，没有可以跳过）
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40.
正在吃的药物和保健品，写清名称（没有写“无”）
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41.
食物过敏，或者绝对不吃、不能吃的东西
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42.
最想解决的三个问题，请按顺序写（第一个是我会优先动的）
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43.
理想的体重和腰围（没概念可以只写体重，或写“想穿回XX码的裤子”）
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44.
下面几件事，你最在意哪一个
体重秤上的数字降下来
肚子变小，腰围降下来
体型变紧实、有肌肉线条
精力变好，白天不困
体检指标恢复正常
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45.
希望在多久内看到变化
一个月内
两到三个月
半年
不着急，想先把身体调好
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46.
每天能拿出多少时间准备饭菜
20分钟以内
半小时左右
一小时以上
平时没空，只能周末集中准备
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47.
最不能放弃的食物或习惯是什么（酒、夜宵、可乐、烧烤、米饭配咸菜，写真的那个）
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48.
每月的食材预算大概多少（按你一个人算也行）
1000元以内
1000—2000元
2000—3000元
3000元以上
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49.
还有什么想告诉我的（以前减不下来的原因、身体的特殊情况、最担心的事、戒烟戒酒的经过，想到什么写什么）
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