短缺药品登记问卷
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1.
姓名
请填写真实姓名
2.
性别
男
女
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3.
年龄
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4.
联系方式
请填写手机号码，便于到药后通知您
*
5.
就诊医疗机构名称
请选择
无数据
昌乐县人民医院
昌乐县妇幼保健院
昌乐县皮肤病防治站
昌乐县人民医院红河分院
昌乐县妇幼保健计划生育服务中心
昌乐县中西医结合医院
昌乐县宝都街道社区卫生服务中心
昌乐县立医院
昌乐县宝城街道卫生院
昌乐县朱刘街道卫生院
昌乐县五图街道卫生院
昌乐县五图街道卫生院马山分院
昌乐县乔官中心卫生院
昌乐县乔官中心卫生院北岩分院
昌乐县鄌郚中心卫生院
昌乐县鄌郚中心卫生院高崖分院
昌乐县营丘中心卫生院
昌乐县营丘中心卫生院阿陀分院
昌乐县营丘中心卫生院崔家庄分院
昌乐县红河镇卫生院
昌乐县红河镇卫生院朱汉分院
昌乐县白塔卫生院
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6.
短缺药品名称
请填写药品通用名（如：阿莫西林胶囊）
7.
短缺药品剂型
如：片剂 / 胶囊 / 注射液 / 颗粒剂 / 口服液 / 乳膏 等
8.
短缺药品规格
如：0.5g×24粒、10mg×7片等
9.
药品生产企业
10.
需求数量
如：2盒、3瓶、长期应用等
11.
若您指定的生产厂家暂时缺货，您是否愿意接受其他厂家生产的同种药品（通用名相同）？
接受（任意厂家均可）
仅接受原登记厂家
需先咨询医生后再决定
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