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认知症友好机构申请表​​​​​​​


欢迎您申请成为一家认知症友好机构


任何类型和规模的机构——从企业、社会组织、研究机构到公共服务部门,都可以把*认知症好朋友*纳入到机构的社会责任、员工福利以及顾客服务计划中,成为一家认知症友好机构

 

我们为您准备了一份表单,请您填写准确的信息,以便我们为您和您所在的机构提供有效的支持,并探索更多的合作机会。

 

请注意,带*号的内容是必填内容。

1.您所在的机构名称**

2.法定代表人**

3.机构营业地址**

4.邮政编码**

仅支持4位小数, 如1234.0000

5.员工总人数**

仅支持4位小数, 如1234.0000

6.统一社会信用代码

7.机构网址

8.微信公共号

9.主要联系人信息**

姓名

性别

部门

职务

办公电话

手机

电子邮箱

微信号

10.您最希望我们以什么方式联络您*

11.第二联系人信息

姓名

性别

部门

职务

办公电话

手机

电子邮箱

微信号

12.您最希望我们以什么方式联络您

13.您计划在您的机构开展认知症好朋友的哪些活动?*

14.您的机构是否愿意成为中国认知症好朋友项目的战略合作伙伴?*