GLP-1 受体激动剂用药认知及依从性调查问卷
尊敬的患者：
您好！我们是临床药学专业的学生，正在开展一项关于 GLP-1 受体激动剂（司美格鲁肽、替尔泊肽、玛仕度肽）合理用药的研究。本次调查采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，不会泄露您的个人信息。请您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
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1.
性别
男
女
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2.
年龄
18-29 岁
30-44 岁
45-59 岁
60-75 岁
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3.
文化程度
小学及以下
初中
高中 / 中专
大专
本科及以上
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4.
您的主要诊断或您用药目的针对疾病是
2 型糖尿病
单纯性肥胖
2 型糖尿病合并肥胖
其他（请注明）
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5.
您使用的 GLP-1RA 药物是
司美格鲁肽注射液
替尔泊肽注射液
玛仕度肽注射液
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6.
您使用该药物的疗程是
<4 周
4-8 周
9-12 周
>12 周
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7.
您的用药指征是（可多选）
降低血糖
减轻体重
降低血脂
医生建议
其他（请注明）
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8.
GLP-1RA 类药物可以替代饮食和运动治疗，您认为该说法是否正确
正确
错误
不清楚
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9.
该类药物需要皮下注射给药，您认为该说法是否正确
正确
错误
不清楚
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10.
初始使用时需要从小剂量开始逐渐增加，您认为该说法是否正确
正确
错误
不清楚
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11.
每周固定时间注射一次即可，您认为该说法是否正确
正确
错误
不清楚
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12.
注射部位需要轮换，避免同一部位反复注射，您认为该说法是否正确
正确
错误
不清楚
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13.
该类药物可能会引起恶心、呕吐等胃肠道反应，您认为该说法是否正确
正确
错误
不清楚
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14.
胃肠道反应强烈通常会在用药2-3天，您认为该说法是否正确
正确
错误
不清楚
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15.
与胰岛素合用时需要减少胰岛素剂量，预防低血糖，您认为该说法是否正确
正确
错误
不清楚
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16.
有甲状腺髓样癌病史的患者不能使用该类药物，您认为该说法是否正确
正确
错误
不清楚
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17.
只要体重下降就可以立即停药，您认为该说法是否正确
正确
错误
不清楚
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18.
您是否有时忘记用药
是
否
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19.
您是否有时不注意用药时间
是
否
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20.
当您感觉降糖、调脂、减重等相关指标好转时，是否曾自行停药
是
否
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21.
当您感觉胃肠道症状加重时，是否曾自行停药
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22.
您是否曾因为外出或旅行而忘记带药
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23.
您是否因为药物副作用而自行停药
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24.
您是否觉得每天 / 每周用药太麻烦而有时不想用药
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25.
您能告诉我您上次用药的时间吗
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26.
您在使用 GLP-1RA 类药物期间是否出现过不良反应
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27.
您出现过哪些不良反应（可多选）
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28.
出现不良反应后，您是如何处理的
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29.
您是否了解这些不良反应的应对方法
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30.
您是否接受过药师提供的 GLP-1RA 用药教育
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31.
您接受过哪些药学服务（可多选）
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32.
您最需要哪些药学服务（可多选）
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33.
您希望通过哪种方式获得药学服务（可多选）
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34.
您对 GLP-1RA 类药物的药学服务还有哪些建议？
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