【EXPD-101-201】患者报备表

* 提交专员姓名
* 中心名称
* 患者姓名缩写
* 患者来源
* 基本信息

年龄（岁）
性别

身高（cm）
体重（Kg）

BMI（体重Kg/身高m²）
* 1年以上的COPD确诊日期
确诊COPD至少1年；或 筛选时有医疗记录证明COPD病史≥12个月
* 近12个月是否有急性发作，发作类型（中度/重度）/次数及日期请说明
如：2次：20250201-重度，20250503-中度

-排除非因治疗降级所致-如从三联疗法改为双联疗法

-中度急性加重-需要系统性皮质类固醇和/或抗生素治疗

-重度急性加重-需要住院/急诊治疗

* 是否合并慢性支气管炎诊断
过去一年内持续性咳嗽咳痰至少3个月证据（病历中描述咳嗽/咳痰字样）
* 当前是否吸烟或既往吸烟史≥10包
包年=每天支数÷20×吸烟年数。

例：30支/20 ×15年＝22.5包年

若不会计算，可具体填写吸烟年限和每天数量

* 三联或双联药物名称及开始稳定时间
双联方案：LABA+LAMA（如噻托溴铵/奥达特罗）、ICS+LABA（如布地奈德/福莫特罗）、ICS+LAMA 均可接受

三联方案：ICS+LABA+LAMA（如氟替美维/全再乐、布地格福/倍择瑞）

常见商品名速记：

舒利迭=ICS+LABA、信必可=ICS+LABA、思力华=LAMA、全再乐=三联、倍择瑞=三联

* 肺功能报告确认
使用支气管扩张剂后（post-BD ）

-FEV1/FVC < 0.7

-FEV1占预计值 40%-79%

是
否
FEV1/FVC是否＜0.7
FEV1占预计值是否在40%-79%
* 其他入选标准确认
是
否
筛选期是否能够提供自发性痰液
能否配合电子日志评估
* 其他排除标准确认
是
否
是否合并影响＞1个肺叶的支扩；哮喘，活动性肺部感染，肺纤维化，囊状纤维化，肺结核（研究者评估）
是否长期接受每日超过12小时的氧疗
是否合并中重度肝肾功能异常；是否存在活动性肝病的证据（无论是否正在接受治疗）
是否存在严重的免疫缺陷，且/或乙型肝炎、丙型肝炎血清学检测呈阳性，或已知（HIV）感染
是否有与非遗传性掌跖角化病发作相关的病史或牙周病
其他特殊情况说明
传患者资料文件
可直接上传患者资料，项目组审核时会根据上传资料信息修正上午填写错误的内容