【28天安心睡眠·睡前陪伴营】学员入营问卷
你好,欢迎加入【28天安心睡眠·睡前陪伴营】
为了更好地了解你的睡眠状况,在28天陪伴中更有针对性地支持到你,请你花3-5分钟填写以下问卷。所有信息仅用于课程服务,严格保密。
一、基本信息
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1.你的姓名/昵称
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2. 你的性别:
男
女
不便透露
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3. 你的年龄段:
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁以上
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二、睡眠基本情况
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4. 你通常晚上几点上床睡觉?
21:00之前
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00-24:00
24:00之后
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5. 你通常早上几点起床?
5:00之前
5:00-6:00
6:00-7:00
7:00-8:00
8:00之后
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6. 你平均每晚实际睡着的时间大约有多长?
不足4小时
4-5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
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7. 你从上床到真正睡着,通常需要多长时间?
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
1-2小时
2小时以上
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8. 你夜间醒来的频率如何?
几乎不醒
偶尔醒1次
经常醒2-3次
频繁醒3次以上
醒来后很难再睡着
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三、睡眠质量自评
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9. 你对自己的睡眠质量总体评价是?
很好
较好
一般
较差
很差
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10. 你白天是否经常感到困倦或精力不足?
几乎没有
偶尔
经常
几乎每天
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四、睡眠困扰(可多选)
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11. 你目前最主要的睡眠困扰是什么?(可多选)
入睡困难(躺下脑子停不下来)
睡眠浅,容易被惊醒
多梦,醒来很累
早醒(凌晨醒来再也睡不着)
夜间频繁醒来
醒来后依然疲惫,像没睡一样
白天嗜睡、精力不足
其他:____________
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12. 你认为以下哪些因素影响了你的睡眠?(可多选)
工作/学业压力
人际关系/情感困扰
家庭/育儿压力
身体不适(疼痛、更年期、夜间盗汗等)
睡前刷手机/看屏幕
饮食(咖啡、茶、重油重辣等)
作息不规律(熬夜、午睡过长、昼夜颠倒)
环境因素(噪音、光线、温度)
其他:____________
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五、过往尝试
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13. 你之前尝试过哪些方式改善睡眠?(可多选)
助眠药物
褪黑素/保健品
冥想/正念练习
呼吸放松法
白噪音/助眠音乐
调整作息时间
运动/瑜伽
中医调理(艾灸、推拿、中药等)
心理咨询/治疗
没有尝试过任何方式
其他:____________
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14. 以上方式对你效果如何?
效果明显
有一定效果,但不稳定
效果甚微
完全没有效果
短期有效,停药/停练后恢复原状
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六、对陪伴营的期待
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15. 你参加本次陪伴营最主要的目的是?(多选)
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16. 28天后,你最希望看到的一个具体改变是什么?
17. 在28天陪伴营中,你希望老师更多关注或帮助你的是什么?(选填)
七、承诺与意愿
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18. 每周一、周四晚21:30的直播,你能按时参加的比例大约是?
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19. 你愿意在群里分享自己的练习感受吗?
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20. 你希望通过什么方式收到课程通知和音频资料?(可多选)
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