长治市人民医院陪检志愿者报名登记表
感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，报名信息将用于医院志愿者资质审核、岗前培训及服务安排，严格保密； 陪检志愿者主要负责协助患者院内检查陪同、流程引导、物资递送、情绪安抚等工作，需服从医院统一调配。
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
查看答案
*
3.
身份证号
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
*
4.
联系电话
*
5.
紧急联系人电话
*
6.
现住址
涉及个人敏感信息，请谨慎填写
未找到结果
请选择你的地址
请选择省份
未找到结果
省份 城市 区/县
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7.
您的最高学历（含目前在读）是？
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士研究生及以上
查看答案
*
8.
您的职业
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9.
健康状况
良好
一般
有慢性疾病（请注明）
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10.
过敏史
无
有（请注明）
查看答案
*
11.
是否有近一年体检报告
有
无
查看答案
*
12.
近期有无手术史
无
有（请注明）
查看答案
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13.
志愿报名意愿
专职陪检志愿者
兼职陪检志愿者
周末/节假日专属志愿者
其他
查看答案
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14.
可提供志愿服务时段
工作日上午（8：00-12：00）
工作日下午（14：00-17：30）
周六全天
周日全天
法定节假日
查看答案
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15.
预计每月服务时长
10小时以内
10~20小时
20~30小时
30小时以上
查看答案
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16.
是否有医院志愿服务/陪检等相关经验
无
有（请注明服务内容、时长）
查看答案
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17.
具备特长
沟通表达能力强
熟悉医院流程
有护理/医学相关知识
耐心细心
擅长安抚情绪
其他
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18.
是否能服从医院岗位调配
是
否（请注明原因）
查看答案
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19.
您报名陪诊陪检志愿者的初衷是什么？
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