炎症性肠病患者一般资料及量表调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
一般资料收集表
1. 请填写您的基本信息
姓名
年龄
住院号
2. 性别
3. 婚姻状况
4. 文化程度
5. 每月收入
6. 医保类型
7. 病程
8. 是否合并慢性疾病
填写说明：在相应的选项上画“√”即可。4=非常像我；3=有一些像我；2=没有意见；1=有一些不像我；0=非常不像我。1-8题为自我护理概念部分，9-14题为自我护理责任感部分，15-26题为自我护理技能部分，27-43题为自我护理知识水平部分。
9. ESCA量表题1-10
非常不像我
非常像我
1. 假如能改善我的健康，我愿意放弃一些固定的生活习惯
0
1
2
3
4
2. 我喜欢自己
0
1
2
3
4
3. 我时常感到无法按照自己想要的生活方式来照顾自己
0
1
2
3
4
4. 我的健康变差时，我会去找需要的常识来改善健康
0
1
2
3
4
5. 我对于自己为了维护健康所做的一切事情感到自豪
0
1
2
3
4
6. 我常会忽视自己的需要
0
1
2
3
4
7. 我知道自己的优点和缺点
0
1
2
3
4
8. 我无法照顾自己时，我会找别人帮忙
0
1
2
3
4
9. 我会做一些新的计划（例如与健康有关的）
0
1
2
3
4
10. 我时常会放弃一些对自己健康有好处的事情
0
1
2
3
4
10. ESCA量表题11-20
非常不像我
非常像我
11. 我会用一些过去使用有效的家庭秘方，而不找医护人员帮忙
0
1
2
3
4
12. 我可以自己做决定（例如与健康有关的）
0
1
2
3
4
13. 我会做一些活动以避免生病
0
1
2
3
4
14. 我努力使自己变得更好（例如健康）
0
1
2
3
4
15. 我吃均衡的饮食
0
1
2
3
4
16. 我会抱怨那些对我造成困扰的事情，我会用行动去改善它
0
1
2
3
4
17. 我会找一些方法来照顾我的健康
0
1
2
3
4
18. 我期望能达到最好的健康状况
0
1
2
3
4
19. 我有问题时，我需要专家来告诉我怎样做
0
1
2
3
4
20. 为了维持我的健康，所用的时间来照顾我自己都是有价值的
0
1
2
3
4
11. ESCA量表题21-30
非常不像我
非常像我
21. 我会实行自己所做的决定
0
1
2
3
4
22. 我没有兴趣了解我自己的身体机能
0
1
2
3
4
23. 假如我对自己不好，我就不可能对别人好
0
1
2
3
4
24. 我了解自己的身体机能
0
1
2
3
4
25. 我很少实行有关健康的活动
0
1
2
3
4
26. 我是自己的好朋友
0
1
2
3
4
27. 我会很好地照顾自己
0
1
2
3
4
28. 我偶尔会想到要促进自己的健康
0
1
2
3
4
29. 我会安排自己的休息与运动时间
0
1
2
3
4
30. 我有兴趣了解各种疾病过程以及它们对我的影响
0
1
2
3
4
12. ESCA量表题31-43
非常不像我
非常像我
31. 我觉得生命是一种欢喜的事情
0
1
2
3
4
32. 我觉得自己对家庭的运作没有什么贡献
0
1
2
3
4
33. 我会对自己的行为负责
0
1
2
3
4
34. 我对别人很少贡献
0
1
2
3
4
35. 我生病的前几天，我都会知道我可能哪里有问题
0
1
2
3
4
36. 经过这几年的经验，我已经知道做什么事情可以使自己更舒服
0
1
2
3
4
37. 我知道吃哪些食物可以维持我的健康
0
1
2
3
4
38. 我有兴趣了解自己的身体以及它的机能
0
1
2
3
4
39. 有时候当我感觉生病了，我会疏忽这种感觉而且希望它自动消失
0
1
2
3
4
40. 我会找一些有关的知识来照顾自己
0
1
2
3
4
41. 我感觉我是家庭中重要的一份子
0
1
2
3
4
42. 我记得我最近一次健康检查的时间，下一次也会去做检查
0
1
2
3
4
43. 我了解我自己和自己的需要
0
1
2
3
4
指导语：请勾选最能代表您最近胃肠道症状的评分。无症状或一过性者记0分，轻、中、重度分别记1、2、3分。
13. GSRS量表题1-8
无症状/一过性
重度
1. 腹痛
0
1
2
3
2. 烧心
0
1
2
3
3. 酸反流
0
1
2
3
4. 上腹部紧抽感
0
1
2
3
5. 恶心和呕吐
0
1
2
3
6. 腹鸣
0
1
2
3
7. 腹胀
0
1
2
3
8. 嗳气
0
1
2
3
14. GSRS量表题9-15
无症状/正常
重度
9. 排气增多
0
1
2
3
10. 排便减少
0
1
2
3
11. 排便增多
0
1
2
3
12. 稀便
0
1
2
3
13. 硬粪
0
1
2
3
14. 排便紧迫感
0
1
2
3
15. 排便不尽感
0
1
2
3
本问卷用于了解您最近2周的感觉，包括肠病引起的症状、总体感觉和心情。共32个问题，每题均设1到7不同程度的答案：1分表示程度最重，7分表示程度最轻。请选择最能反映您过去2周感受的答案。
15. IBDQ问卷题1-8
16. IBDQ问卷题9-16
17. IBDQ问卷题17-24
18. IBDQ问卷题25-32