功能性消化不良重叠症中医证型信息收集表
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1.
填写日期
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2.
门诊号
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3.
患者姓名
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4.
主诉
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5.
不适症状持续时间
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6.
胃脘部不适性质
胀满
胀痛
窜痛
冷痛
灼热
隐痛
绞痛
放射痛
嘈杂（胃中似饥非饥、似痛非痛或火烧火燎，非饥饿或明确疼痛）
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7.
胃脘部不适加重因素
进食
情绪不畅
按压
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8.
胃脘部不适缓解因素
热敷
按压
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9.
腹痛性质
胀痛
窜痛
冷痛
灼痛
隐痛
绞痛
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10.
腹痛发作时间
餐后发生
清晨出现
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11.
腹痛加重因素
排便相关（腹痛后排便，便后痛减）
情绪不畅
劳累
受凉
按压
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12.
腹痛缓解因素
温热
按压
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13.
大便次数（平均 次/天 或 次/周）
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14.
大便便质类型
正常
25%以上便秘
25%以上便稀
大便时干时稀，交错出现
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15.
便秘相关表现
排便费力
便干难出
便干燥如羊粪
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16.
便稀相关表现
大便不成形
大便溏稀
水样便
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17.
大便其他性质
黏腻（大便粘马桶）
含不消化食物
气味臭秽
气味酸腐
含黏液
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18.
排便异常感觉
排便无力
泻下急迫（有便意后立刻要排）
泻后不爽（感觉没排干净）
肛门灼热感
肛门下坠感
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19.
大便异常加重因素
情绪不畅
进食油腻食物后
劳累
受凉
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20.
脾胃相关症状
纳差（食欲差）
多食易饥
饥不欲食
厌油腻
嗳气（打嗝）
恶心
干呕
呕吐清水
反酸烧心
进食后腹胀
肠鸣有声
胁肋部胀满/胁肋部胀痛
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21.
精力相关表现
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22.
寒热相关表现
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23.
出汗相关表现
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24.
口味相关表现
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25.
睡眠相关表现
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26.
情绪相关表现
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27.
小便相关表现
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28.
其他不适症状
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